图源：The World Financial Review 

可持续发展目标下儿童健康需求正在不断改变，世界卫生组织和联合国儿童基金会2021年提出了“儿童健康再设计”策略，强调儿童健康的策略和项目不能只关注降低5岁以下儿童死亡，更要保障儿童和青少年发展发育，加强非卫生部门参与。非洲将会是接下来三十年唯一一个新生儿和青少年数量会持续增加的大洲，巨大的人口基数、逐渐升高的非传染性疾病负担给薄弱的卫生系统带来了显而易见的挑战。中国在妇幼健康方面取得的成就举世瞩目，除了显著降低新生儿死亡率以外，在儿童营养、生长发育等方面也有着不少经验。在可持续发展目标和“儿童健康再设计”的背景下，中国与非洲国家应该如何拓展妇幼卫生合作？

可持续发展目标下的儿童健康

联合国和各个发展机构对于儿童健康的策略和项目一直在不断进化。早在1974年，世界卫生组织设立了“扩大免疫规划（EPI）”项目，专注六种典型的儿童疫苗，旨在呼吁各国规划提供资金，提高免疫接种覆盖率。免疫接种大幅度降低了麻疹、百日咳在内的疫苗可预防的疾病，但是其他儿童早期常见的腹泻、营养不良等状况依旧严重。

接着在1983年，联合国儿童基金会执行主任Jim Grant提出了“儿童生存革命”，通过简单的低成本初级护理技术来消除儿童早期常见传染病，以达到选择性初级卫生保健覆盖，这些技术被统称为GOBI方案，包括生长监测（Growth monitoring）、口服补液盐（Oral rehydration therapy）、母乳喂养（Breastfeeding）和免疫接种（Immunization）。几年后又有三项技术被加入了这个服务包中（计划生育Family planning 、妇女教育Female education、食品补充Food supplementation）。

而随着这些单一技术逐渐推广，世卫组织和联合国儿童基金会意识到需要采取一个更全面广泛的策略来解决儿童健康问题，于是两个机构在1995年共同提出了儿童疾病综合管理策略（IMCI）。IMCI主要通过提高医务人员的病历管理能力、卫生系统条件和社区和家庭的卫生习惯和意识，降低5岁以下儿童死亡率。IMCI在全球一百多个国家开展，在中国作为国家儿童卫生政策纳入了过去两个十年的儿童发展纲要中。

图1. 儿童健康主要策略和项目的演变

随着婴幼儿死亡和5岁以下儿童死亡率逐渐下降，儿童健康的需求也在不断改变。尽管IMCI的技术指南也在逐年修改更新，在可持续发展目标下IMCI策略显得有些薄弱。首先，包括IMCI在内的大部分儿童健康项目都只局限于五岁以下儿童，而5-17岁的儿童与青少年健康却少有大范围的干预项目，包括听力视力障碍、癫痫、精神障碍、慢性病等很多疾病与健康状况在这一年龄段虽不会导致死亡，但是会带来较大的疾病负担、十分影响儿童及其家庭的生活质量。

其次，城市化导致越来越多的儿童和青少年居住在城市而不是农村地区，单单采取IMCI这种主要培训基层医务人员（尤其是偏远农村地区的医务人员）可能会导致城市内的卫生系统应对能力不足，尤其是应对更复杂的疾病和健康状况。

此外，很多疾病与健康状况并不能单独依靠卫生部门，社区参与、学校卫生、社会保障等其他非卫生部门的参与支持对于改善儿童与青少年的健康十分重要，尤其是那些需要长期得到社会福利支持的残障状况 。

鉴于此，世卫组织和联合国儿童基金会2021年提出了“儿童健康再设计”方案。这套方案强调“生命周期法”，把关注的年龄段从IMCI的5岁以下扩展到了19岁以下；同时，强调不能仅仅关注儿童死亡，要保生存（儿童死亡）、促发展（儿童健康）、求变革（教育、住房、社会保障等非卫生干预），以全民卫生覆盖和可持续发展目标的背景下，全力保障儿童健康成长。

图2. 儿童健康再设计的主要目标（图源：世卫组织）

非洲儿童健康在未来十年有何痛点？

非洲一直是一个以儿童和青少年为主的区域，在很多国家18岁以下人口达到了总人口的一半。而根据联合国人口司的预测，非洲将会是接下来三十年唯一一个新生儿和青少年数量会持续增加的大洲，预计新生儿数量在2021年至2050年会达到16亿。巨大的人口基数对于卫生服务的压力显而易见，这也意味着非洲需要更多的资源来应对不断增长的儿童人口。

图3. 1950-2050年非洲（上）与亚洲（下）按年龄分段的人口数量

非洲的儿童面临着传染病和非传染性疾病的双重负担。虽然疟疾、腹泻、艾滋病等传染性疾病仍然是导致非洲儿童死亡的主要原因，其他的非致死性疾病的负担也十分突出并且逐年升高，例如缺铁性贫血、儿童营养不良、哮喘等状况。而癫痫、听视力障碍等导致的残疾在非洲儿童中的比例也较高，联合国儿基会2008年的报告显示，在塞拉利昂的2-9岁儿童中有31%的残疾人口，这一数字在喀麦隆和中非是23%。而这些有关儿童发展的疾病和健康状况，尚未得到国际社会的重视。

表1. 非洲中低收入国家儿童中疾病所致伤残引起的健康寿命损失年（YLD, Years of healthy life lost due to disability）排序前三位的疾病

非洲现有的卫生系统并不足以应对快速增长的青少年儿童和不断变化的疾病负担。以卫生人力资源为例，世卫组织推荐每一万人配备44.5名医生、护士和助产士。在非洲这一比例仅为14.8，只有五个非洲国家达到了这一标准（塞舌尔、利比亚、毛里求斯、博茨瓦纳、埃斯瓦蒂尼）。如果只考虑儿科专业医师的话，在非洲每一百万个儿童仅有8名儿科医师，平均每个国家只有70名儿科医师。而且国家内部也会存在医生分配不均的情况，大多数全科医生和儿科医师都聚集在首都的私立医院里。

以肯尼亚为例，这个有着2500万儿童人口的国家共有305名有硕士学位的儿科医师，仅有94人在公立医院工作，肯尼亚全国47个郡中，有8个郡完全没有儿科医师，有13个郡只有一名儿科医师。疾病诊治的任务常常落在护士或者助理医师的身上，这些医务人员可能仅仅接受了两三门儿科专业课程培训，对于常见传染病以外的儿童发展保健可能了解甚少。

医务人员的缺失仅仅是卫生系统挑战的一部分。常见药品缺失、重要的新生儿护理器材损坏、卫生信息系统脆弱、卫生财政投入不足都导致大多数基层医院服务能力不足。

在可持续发展目标下，非洲的儿童健康需要尽快开始再设计。现有儿童健康项目和国家政策大多数都局限于儿童疾病综合管理策略（IMCI）、艾滋病等传染病项目，对于非致死性非传染性疾病等关注很少。改善儿童生长发育和健康状况尤其需要卫生系统层面的改变，以及非卫生部门的参与，这一过程不可能一蹴而就，需要各国尽早计划，预估未来可能面临的挑战。

图源：视觉中国

中国哪些妇幼卫生经验可以借鉴给非洲？

中国在妇女儿童健康方面取得的成就举世瞩目。新中国刚成立时，我国的新生儿死亡率为每千例活产200例死亡，而这一数字在2018年降低到了3.9例。而保证妇幼安全、降低儿童死亡并不是中国取得的唯一成就，随着妇幼健康工作逐渐从“保生存”向“促发展”转变，我国在儿童生长发育方面也取得了显著的成果：2013年五岁以下儿童生长迟缓率为8.1%，与1990年相比下降了75.5%。重大出生缺陷发生率也明显下降。

妇幼卫生合作一直是中非合作的重点领域之一。2015年开始实施的“100个妇幼健康工程”为发展中国家提供了基础设施建设和必需医疗器材、为当地开展了儿科适宜技术的培训与推广。然而，中非妇幼合作一直是以降低妇女和儿童死亡率为重点，并以医院层面为主开展项目。随着非洲儿童健康需求不断改变，中非妇幼合作也应该积极拓展重点领域。在“儿童健康再设计”的背景下，持续关注儿童死亡，并逐步拓展分享儿童保健的经验。

首先，中国在改善儿童营养方面的经验可以作为重点公共卫生项目进行推广。在上个世纪90年代，我国五岁以下儿童营养状况尤其是城乡差距十分严重，农村地区的儿童生长迟缓率是城市的3-4倍。而农村贫困地区广泛地存在喂养不当的问题，添加辅食只包括稀粥和面糊，营养素缺乏，并不能满足婴幼儿生长发育的需要。在2000年左右，中国预防医学科学院（中国疾病预防控制中心的前身）的陈春明院长牵头试点了婴幼儿“营养包”。这种强化补充食品以豆粉为基料，添加了铁、锌、钙、维生素b、维生素d和蛋白质等营养素，符合中国婴幼儿的生长发育需求，而且价格便宜，适合贫困地区家庭使用。2019年发表的一项纳入了31个研究的综述显示，营养包显著降低了儿童贫血、生长发育不良等状况。“营养包”的经验可以为非洲贫困地区婴幼儿的营养改善提供有意义的参考。由于非洲的饮食习惯不同，应积极研发适合非洲婴幼儿饮食结构和口味偏好的营养包，开展试点研究项目，逐步助力非洲各国在营养干预方面的发展。

其次，我国儿童保健的改善也离不开卫生系统层面的不断健全。卫生财政投入方面，我国2009年起实施了国家基本公共卫生服务项目，免费提供0-6岁儿童健康管理、儿童心理行为发育问题筛查在内的55项基本公共卫生服务，2018年中央财政共投入415亿元，充足的资金保障了儿童身体的全面发展。我国也建立了完善的全国妇幼卫生年报制度和出生缺陷监测网，不断完善信息系统，为制定妇幼健康政策、开展相应的干预项目提供了重要的依据。我国对非妇幼合作除了继续开展儿科人力资源培训以外，更要积极与非洲各国卫生部门进行政策层面的沟通，将我国卫生系统改革的经验适宜地分享给非洲各国。

最后，儿童的发展和健康成长更离不开多部门合作，儿童的教育、福利、保护需要国家教育、民政、财政部门等其他非卫生部门的投入与支持。例如，我国将健康教育纳入了国家教育体系，并在学校和社区大力开展了生殖健康和艾滋病防治等知识宣传。对于残疾儿童也完善了特殊教育与康复服务体系，增强他们生活自理和社会适应能力。在“儿童健康再设计”中 “求变革”的背景下，对非合作也应整合不同领域针对儿童与青少年的项目，例如妇幼健康、消除贫困、大中小学教育，多方位确保非洲儿童可以身体健康、接受教育、为步入成年社会做好准备。

本文首发于财新，为Diinsider“中非健康与发展传播项目”内容之一。

作者简介：

赵英希

牛津大学博士

关注发展援助、全球卫生、卫生系统筹资与人力资源。

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