导读

青少年心理健康问题是社会高速发展过程中产生的社会问题，需要整体社会性预防、预警、干预、治疗与康复。即便在美国这样的发达国家，也仅有15%的青少年获得了需要的心理健康治疗支持。

在用于解决青少年心理健康问题的资源严重短缺的情况下，本文作者建议发掘私人慈善领域的能量，通过提供新的服务模型、运用任务转移、发展数字化自助技术，以及建设为健康负责的社区以更好地提供儿童和青少年精神健康治疗并缩小治疗差距。

在美国，五分之一的儿童有可被诊断的精神健康问题。不幸的是，这些儿童获得治疗的机会并不多——至少85%需要治疗的人无法获得治疗。超过一半的精神疾病在14岁之前出现，因此，让儿童获得需要的帮助，除了帮助他们走出当前的困境，还可以预防未来的痛苦。目前，自杀是10岁至34岁人群的第二大死亡原因，这说明无法获得帮助的后果是可怕的。

精神疾病让社会付出了惊人的代价。它与大多数衡量巨大经济负担的非传染性疾病指标相关。世界经济论坛发布的报告指出，精神疾病对经济产量的影响远大于癌症、心脏病或糖尿病。该报告的作者预估，精神疾病在2011年至2030年之间，将在全球范围内造成高达16万亿美元的损失。近期其他的研究表明，未经治疗的焦虑和抑郁每年给社会造成1.15万亿美元的损失。

尽管精神健康疾病导致的经济负担令人震惊，但用于解决这一问题的总支出却低得惊人。在低收入国家，此方面的支出低于卫生预算总额的1%，堪称微不足道。即便在美国这样的高收入国家，虽然精神疾病非常普遍，与精神健康相关的支出占卫生总预算的比例也远远无法满足社会需求。总的来说，精神疾病在儿童中普遍存在，它给社会带来的痛苦和经济负担是巨大的，且支持这一问题解决的总体资金并不充足。

注：此图表描述了总卫生预算在按国家收入划分的支出中所占的百分比与精神疾病导致的经济负担之间的对比，以患病生活年数（years lived with disability, YLD）和患病调整生命年数（disability-adjusted life years, DALY）来衡量，这是两个被广泛使用的患病衡量标准。YLD是一个人与疾病共存的总年数，DALY是患病年数与因疾病或早逝而损失的年数的总和。患有精神疾病的成年人比其他人提前15到20年死亡。YLD和DALY在精神疾病中都会升高，部分原因是75%的精神疾病在24岁之前出现。

精神健康领域的从业者把患有精神健康疾病的人和能够获得帮助的人之间的比例差距称为“治疗缺口”。它的持续存在表明政府和企业尚未解决这个问题。尤为重要的是，要防止儿童和青少年落入这个“缺口”，因为未经治疗的精神疾病所带来的多重代价会一直持续到成年。

私人慈善领域在领导这项工作上具有独特的地位，因为它可以与政府、企业和非营利部门合作，以确保所有需要精神健康治疗的儿童都能够及时获得帮助和支持。随着已被证实或能够产生积极效果的干预措施的出现，公众对精神健康的重要性的认识与日俱增，预计未来十年将有大量可使用的私人慈善资源，这为私人慈善领域引领缩小这一差距创造了合适的契机。

关注缺口

为什么需要精神健康治疗的儿童无法获得治疗？世界卫生组织列出了获得医疗服务的三个主要构成因素：物理可及性、经济负担能力和接受能力。物理可及性包括医疗服务在地理上的临近程度，以及能够在方便的时间为需要的人提供服务。经济负担能力指需要医疗服务的人可以在没有经济困难的情况下获得服务。可接受性意味着人们相信医疗服务是有效的，并尊重自己所属的社会和文化背景。

在过去的30年里，医疗服务的重点是“循证医学（evidence-based medicine）”，即将现有的科学研究结果纳入临床决策，以确保最佳的患者护理实践。这种关注催生了上百种具科学依据的、以证据为基础的精神健康治疗方法，其中大部分采用了个体心理治疗来解决特定的临床问题，如抑郁症或焦虑症。

在过去的二十年里，精神健康治疗研究人员一直乐观地认为，实施科学（implementation science）或有助于改善并增强对循证护理的获取。实施科学是对系统地制定和测试策略以传播、扩大和维持循证治疗的研究。但是，实施科学对获得循证心理健康护理机会的影响是微乎其微的。最近的一项研究表明，在美国接受公共资助服务的儿童中，只有2%接受了基于科学研究的循证治疗。

一些地区，如康涅狄格州，已经投入了大量公共资金来增加循证治疗的机会，并取得了更好的效果。以我所领导的儿童行为健康机构康涅狄格州南部儿童指导中心（Child Guidance Center of Southern Connecticut）为例，2017年我们所服务的1386名儿童中，有8%接受了循证治疗，这些治疗遵循了治疗方案制定者提出的严格标准。尽管这个数字已是美国平均水平的四倍，但我们服务的大多数儿童并没有获得这种治疗。相反，他们正在接受个人心理治疗，虽然有帮助，但可能并不总是像循证实践那样有效。遗憾的是，即使在康涅狄格州这样地区，循证治疗未受到地理上的障碍，更容易获得，但是这类治疗的等待名单往往使绝大多数儿童无法获得所需的治疗。

在儿童指导中心，接受我们循证模式服务的人数相对较少，因为这需要大量的员工培训和咨询。我们为实施和维持循证实践而获得的公共拨款中，没有一项能独立覆盖这些实践的成本。最近，研究人员详细核算了在康涅狄格维持一种循证医学治疗模式的成本，计算出每位患者每年的增量费用为1896.8美元。对南康涅狄格州南部儿童指导中心来说，用这些研究人员强调的循证医学实践来治疗所有需要门诊或家庭治疗的儿童，将额外花费2,627,856美元（1,386名患者，每人1,896美元）。这笔费用将使我们520万美元的年度预算增加5%以上，并且需要两倍于我们目前从康涅狄格州获得的资金来提供这些服务。在康涅狄格州大约56,200名通过医疗补助计划（Medicaid）获得行为健康护理的儿童中，我们只能为其中一小部分提供服务。如果要为所有获得资助的儿童提供循证治疗，每年需要再额外花费106,555,200美元。在这个严峻的时代，没有一个州足够富裕到的能够消化这种增量成本。因此，目前所提供的循证治疗方案是人们无法负担的。

虽然针对儿童心理健康问题的循证心理社会干预有相当多的科学支持，但这项研究主要基于对非西班牙裔白人儿童的研究。而针对少数族裔青少年的干预措施的证据要少得多。文化因素，如人们认知上对精神疾病及其治疗的污名化和不同理解，可能会影响现有循证干预措施的有效性，少数族裔精神健康临床医生的严重短缺也是如此。美国大约90%的精神健康临床医生是非西班牙裔白人，但全美30%的人口属于少数种族或族裔。在移民人口不断增长的地区，如康涅狄格州，非营利精神健康机构之间的竞争非常激烈，各自在寻求聘请合格的双语临床医生，因为他们根本没有足够的人手来为持续扩大的人口服务。因此，在少数族裔中，对基于证据的精神健康干预措施的接受程度并不高。

少数族裔精神健康临床医生的短缺是一个更大问题的一部分。考虑到精神健康需求的普遍性，任何种族或文化的临床医生都是不够的。当前美国有25%的人口，大约8000万人有精神健康问题，而最近对精神健康临床医生人数的估计在55万至70万之间，这显然是不够的。此外，大多数医生不对儿童提供治疗，这就是为什么只有15%需要治疗的儿童得到了帮助和支持。艾伦·卡兹丁（Alan Kazdin）是国际知名的心理学家，也是循证治疗法的长期发展者和倡导者，他得出的结论是，采用社会心理治疗的主流模式，即与精神健康专家在办公室环境中进行一对一的治疗，以填补治疗缺口是不可能的。他写道：

扩大工作队伍，由训练有素的精神健康专家以惯常的一对一模式提供治疗，不太可能对大量需要获得治疗服务的人们带来有意义的影响。增加的人力不太可能在需要的地方为需要的问题提供治疗，也不太可能吸引来自至关重要的文化和少数族裔的客户。

卡兹丁并不是建议我们停止提供基于证据的个体治疗。相反，他认为，我们还需要开发新的治疗模式，以帮助绝大多数需要帮助但不太可能接受个人治疗的人。精神健康保健部门需要开发创新的治疗提供模式，并测试和实施这些新模式。但要做到这一点，需要远超现有水平的资金。

资金状况

获得精神健康研究资金并不容易。分析人员使用了几种方法来确定其现状，其中之一是研究已发表的精神健康研究文章的资助者名单。2016年，兰德公司对2009年至2014年期间22万份精神健康研究出版物中的致谢内容进行了文献研究。该报告发现1,900名资助者的致谢超过10份。慈善机构、基金会和非营利组织占这些资助者的39%，政府占33%，学术界占28%。由慈善机构、基金会和非营利组织资助的论文占比很高，这表明基金会和慈善机构对精神健康研究领域的影响可能比来自政府的支持更大。

研究人员还调查了美国和英国政府和私人对精神健康研究的资助。研究结果显示，相对于精神疾病产生的负担而言，资金的缺乏更令人震惊。美国最大的儿童精神健康研究资助者，国家心理健康研究所（National Institute of Mental Health, NIMH），从2005年到2015年，针对儿童和青少年服务和干预提供的研究资金减少了42%（从5200万美元降至3000万美元）。在同一时期，NIMH的总体预算与以往持平，而针对神经科学和行为研究的资金支持增加了28%。也许更为重要的是，用于儿童和青少年精神健康的3千万美元仅为NIMH 2015年总预算14亿美元的2.1%。考虑到精神疾病在衡量非传染性疾病经济成本的所有指标中都处于领先地位，这一数额小得不成比例。

美国私人慈善机构对精神健康研究的支持数据也并不乐观。虽然从2006年到2015年，资金的绝对数额增加了，但它在支持医疗卫生领域的基金会资金投入中的占比却从6.2%下降到5.6%。这种下降趋势与早期的研究结果一致，当时研究者在报告中指出，从1998年到2006年，慈善机构对精神健康领域的资金支持在医疗保健类基金会的资金占比从10.5%下降到6.3%。更重要的是，在所有基金会对精神健康领域的资助中，针对儿童精神健康的支持从37.1%下降到34.2%，对儿童精神健康研究的支持从3.8%下降到1.6%。

我们在英国也发现了同样的情况。英国私人精神健康慈善机构MQ发现，英国政府用于儿童和成人精神健康研究的资金占总预算的5.5%。相比之下，用于癌症研究的资金占比几乎高出四倍，为19.6%。MQ的报告还指出，针对精神健康问题的研究费用仅占慈善机构资助的研究费用的3.1%，而癌症研究超过了30%，感染研究为13.5%，心血管研究为7.6%。英国政府在癌症研究上每投入1英镑，普通民众则需支付2.75英镑；对于心脏和循环系统问题，则为1.35英镑。相比之下，针对精神健康的研究，这个数字则为0.003英镑，即三分之一便士。

新的服务提供模型

考虑到儿童精神疾病的普遍发病率和其中无法获得治疗的儿童比例很高，此类研究资金的匮乏的情况应该让医疗保健行业的每个人都感到担忧。我们可以通过发展一对一和药物治疗以外的服务提供模式来弥合这一治疗缺口，不过需要更多的资源投入来推动这些模式的普及。

私人慈善领域在弥合儿童精神健康治疗缺口上具有独特优势。慈善家劳拉·阿里亚加安德里恩（Laura Arrillaga-Andreessen）在接受《福布斯》杂志采访时说：

慈善资金往往被视为社会的风险资本。这意味着慈善家、非营利组织领导者和社会企业家有责任进行创新。但慈善创新并不是单纯地创造新事物。它还意味着将新思维应用于旧的问题、流程和系统。

儿童的精神健康治疗缺口是一个需要新思维的复杂问题的典型例子，因为目前的服务提供模式——一对一心理健康和药物治疗——无法惠及绝大多数儿童。企业对股东负责，政府对选民和特殊利益集团负责，公共慈善机构对捐赠者负责，私人基金会则不同，只需满足国家税务局规定的法律要求，每年将至少5%的捐赠资金用于慈善事业。因此，私人慈善领域可以承担更大的风险。此外，由于慈善机构的资助能力，他们可以召集各种重要的利益相关方，如政府资助者和监管者、私营企业、政策制定者以及倡议团体。召集能力和承担风险的自由使私人慈善领域处于一个理想的位置，可以促进解决类似这样复杂的、多系统的问题。

阿兰·卡兹丁（Alan Kazdin）在其2018年出版的《社会心理干预的创新与实施》（Innovations in Psychosocial Interventions and Their Delivery）一书中，针对精神健康服务提供模式的开发和实施，以弥合治疗差距，总结八个特质。本文强调了其中三个对资助者最重要的特质：规模可扩展性、可负担性和可接受性。这些特征为资助者提供了一种衡量不同服务提供模式对缩小治疗差距可能产生的影响的方法，并比较和对比不同模式的相对优势和劣势，因为缩小治疗缺口将需要整合许多不同的服务提供模式。（没有一种模式能够解决所有问题或覆盖所有人群的需要。）并非巧合的是，可负担性和可接受性是世界卫生组织对获得治疗的定义的三个组成部分中的两个。归根结底，缩小治疗缺口是为了让所有需要的人都能获得心理健康干预治疗。医疗卫生领域的一些系统性变革已开始促进新服务模式的形成，这可能会让被精神健康问题困扰的儿童更好地获得治疗机会。例如，包括医疗保险（Medicare）和医疗补助（Medicaid）在内的医疗保险公司和支付方，其目标已经开始从数量转向价值，从基于服务费用的报销（如一个疗程的个人治疗）转向基于人群健康结果的报销。人群健康在设计改善儿童精神健康的方法之初就强调可规模扩展性。关注全体人口的精神健康有助于为儿童提供有针对性的预防和早期干预，因为这些做法可能比等到精神健康问题出现或变得更严重时开始解决问题的成本更低。

我们现在有机会在这些变化的基础上进一步采用新的模式。具体而言，资助者应该考虑采用四种创新的服务交付模式，以帮助被精神健问题困扰的儿童。私人基金会已经开始孵化所有这些创新模式，而慈善领域在资助这些模式方面发挥更大作用的时机已经成熟，以彻底地缩小治疗差距。让我们依次看一下这些模式。

任务转移

任务转移是指在适当的时候将任务委托给专业程度较低的卫生工作者的过程。其他国家已在几十年前开始使用任务转移法来扩大医疗服务资源的获取。在美国，向基于价值的购买方式的转变正在推动医疗供应系统采用这一方法，以改善医疗服务的可获得性并降低费用。大多数人已经通过在医生办公室的流程熟悉了任务转移，在那里，他们首先由医疗助理问诊，然后交由护士或医生助理诊疗，最后由医生快速确诊。

回声计划（Project Echo）是一个特别创新的任务转移案例，该项目通过视频会议将初级保健临床医生与学术医疗中心的多学科专家团队联系起来，以培训初级保健临床医生提供更为专业的服务。回声计划在新墨西哥州农村地区针对丙肝患者开展了关于此模式的首次测试，该模式现已扩展并覆盖超过100个病种，包括成人精神疾病和药物使用障碍。罗伯特·伍德·约翰逊基金会（Robert Wood Johnson Foundation）资助了回声计划，以治疗儿科护理中的行为健康问题。回声计划旨在减少护理可获得性上的差异，扩大行为健康临床医生的队伍，并推广最佳实践。然而，正如一些研究人员警告的，还需要更多的研究来评估回声计划对丙肝以外的疾病的临床结果和成本效益。

在低收入和中等收入国家，任务转移也可以用于培训非专业人员来应对如抑郁和焦虑等精神健康问题，因为这些国家几乎没有专业的治疗提供者。在美国，将非专业咨询师培养成为具有专业能力的“同行专家（peer specialists）”是任务转移的另一个例子。2017年3月，美国心理健康协会与佛罗里达州认证委员会和凯萨医疗机构（Kaiser Permanente）合作，开发了国家同行专家认证标准（National Certified Peer Specialist Certification），该认证需要背景调查、工作经验、培训、认证测试和继续教育信息。在康涅狄格州，医疗补助管理机构灯塔健康选择（Beacon Health Options），已经雇用了同行专家，将过渡到不同护理级别的儿童的精神病住院天数减少了57%。

在美国，这些干预措施的广泛实施受到了州立许可部门和精神健康专业协会的阻碍，因为前者旨在保护公众免受欺诈行为的影响，而后者则是为了提高其专业成员的声誉和收入能力。因此，许多原本可以获得治疗的儿童将失去治疗机会。由于基金会不能通过游说推动立法改变，那么私人基金会可以在倡导专业协会内部的变革中发挥作用。由于治疗缺口如此之大，专业协会对使用非专业治疗师的赞同并不会对其专业成员的生计产生不利影响。

任务转移在卡兹丁提出的三个维度上都展示了新模式的前景。通过此方式提供的服务比由精神健康专家进行个人治疗的主流模式的成本要低得多，提高了治疗的可负担性。此外，非专业人士和同行专家提供的咨询受到了消费者的广泛欢迎，这也说明他们的被接受度是很高的。这些模式的可扩展性还有待充分评估，但任务转移的迅速扩展和回声计划等创新模式的增长，意味着任务转移有望获得大规模扩张。

数字化自助技术

数字技术，即计算机、互联网、移动设备和应用程序，提供了一种有前景的服务模式，它可以规避羞耻感的产生，并提高患者获得循证精神健康治疗的机会。一系列支持循证精神治疗的数字工具已经存在，包括针对焦虑、抑郁和创伤后应激障碍的基于互联网的认知行为干预，重点是改变不健康的思维方式并提高行为应对技能。此外，还有一些预防焦虑和抑郁的在线自助干预措施，如针对15至25岁人群设计的情绪健身房（MoodGym），现已帮助了超过一百万用户。情绪健身房有五个互动模块，包括信息、练习和测验，重点专注感受、想法和人际关系。这些模块以认知行为疗法和人际关系疗法为基础，关注不断变化的社会和家庭困难。由临床医生支持的数字干预措施已被发现与面对面治疗同样有效。此外，虚拟现实治疗法已被证明对改善许多儿童的精神健康状况有帮助，包括焦虑、抑郁、注意力缺乏多动症、饮食障碍和自闭症。

2014年，科罗拉多健康基金会（Colorado Health Foundation）对“我的力量（MyStrength）”进行了首次与项目相关的投资。“我的力量”是一个以证据为基础的在线精神健康治疗平台，旨在扩大对一系列临床和身心健康问题干预措施的获取。该基金会将其对这家营利性公司的投资安排为150万美元的高级贷款协议。私人基金会可以使用一系列与项目相关的投资，包括股权投资、对中间资助者的投入、贷款和可收回的赠款，为致力于扩大儿童精神健康护理机会的早期营利性公司提供资金。比尔及梅林达·盖茨基金会使用了其中许多工具来促进医疗创新的发展和普及，并预防疾病的传播。

数字化自助模式是可负担并可被规模化扩展的，因为世界上超过50%的人口可以上网，但这种治疗方法的可接受度需要进一步评估。转化数字干预措施，使其适用于不同的语言和文化是一个需要进一步研究和资助的领域。

行为健康与初级护理的整合

另一个影响新服务模式发展的市场力量是《平价医疗法案》（ACA），当时的总统巴拉克·奥巴马于2010年签署该法案成为法律。该法案激励执业者开办以患者为中心的医疗之家，这是一种以医生为中心的整合医疗模式，其中包括行为健康专家。《平价医疗法案》提供的资金也鼓励了医疗服务和行为健康护理的进一步整合。

联邦合格卫生中心（Federally Qualified Health Centers, FQHCs）是整合性护理最广为人知的例子。许多联邦合格卫生中心为儿童和成人提供全面综合的医疗、牙科和行为健康护理，促进了“一站式服务”的发展，让整个家庭可以在同一时间、同一地点获得满足多种需要的治疗。研究发现，大约四分之三的儿童精神健康需求是由初级保健提供者而非专家来解决的，因此整合性护理是有意义的。此外，它可以减少围绕精神健康需求产生的羞耻感，因为从儿科医生到精神健康治疗提供者的"温暖转交"能够强化“精神健康即健康”的原则。

在规模较小的初级保健机构中，要求现场有儿童精神医生或精神科高级注册护士是不现实的，因此超过30个州已采用了马萨诸塞州儿童精神病学普及计划（Massachusetts Child Psychiatry Access Program）的模式，在此模式中儿科医生和其他初级保健服务提供者可以与儿童精神科医生、持照精神健康临床医生和资源协调团队交流，进行用药咨询、转诊和治疗建议，无需考虑客户的保险情况。国家儿童精神病学普及计划网络是一个非营利性成员组织，通过提供方法和咨询以支持在全美各地实施这一模式。进一步的来自基金会的资金可以支持此类创新模式的设计和实施，加强精神健康和儿科护理的整合，以惠及更多有精神健康需求的儿童。

为健康负责的社区

基于价值的采购方式已经引起了公共和私立医疗机构对健康的社会决定因素（social determinants of health, SDOH）的关注。他们越来越认识到，要改善整个人口的健康状况，就必须在人们生活、工作和抚养子女的社区内回应与社会决定因素有关的问题，据信此项占导致过早死亡原因的60%。回应与健康的社会决定因素有关的问题需要多个服务系统之间的合作，包括医疗卫生、住房、公共卫生、社会服务和职业培训。

健康责任社区（Accountable Communities for Health, ACHs）是以社区为基础的伙伴关系，链接不同系统以解决与健康的社会决定因素有关的问题。2016年，美国卫生和公共服务部资助了一个为期五年，额度为1.57亿美元的项目，在全美31个社区发展健康责任社区模式。包括罗伯特·伍德·约翰逊基金会、克雷奇基金会（Kresge Foundation）、W.K.凯洛格基金会（W. K. Kellogg Foundation）和加州捐赠基金（California Endowment）在内的许多私人资助者也接受了这种提升健康水平的模式。加州捐赠基金是投资于加州健康责任社区计划的几个私人基金会之一，该计划是一个公私合作项目，在加州15个社区发展健康责任社区。在国家层面，这些基金会与公共资助者合作，包括医疗保险和医疗补助创新中心（Center for Medicare and Medicaid Innovation）、疾病控制和预防中心（Centers for Disease Control and Prevention）以及卫生资源和服务管理局（Health Resources and Services Administration），并参与了由乔治华盛顿大学公共卫生学院米尔肯研究所（George Washington University's Milken Institute School of Public Health）举办的健康责任资助者论坛，分享思考并制定评估健康责任社区影响力的方法。

美国国家医学院最近提出了以儿童和家庭为重点的健康责任社区的概念。健康责任社区在利用预防和早期干预措施改善儿童精神健康和减轻精神疾病的经济和心理负担方面展现了大好前景。在最近为《健康事务》（Health Affairs）撰写的一篇博客文章中，安康信托（Well Being Trust）的首席战略官本杰明·F·米勒（Benjamin F. Miller）和美国健康信托（Trust for America's Health）的政策发展主任安妮·德·比亚西（Anne De Biasi）强调，基金会需要为缩小精神健康“预防差距” 的政策举措提供资金，此干预应出现在精神健康状况的第一个症状之前。我们讨论的三种新的服务提供模式——任务转移、数字自助技术，以及行为健康和初级保健的整合，都可以被集成在健康责任社区内，以预防和治疗精神健康问题的出现。尽管在健康责任社区的发展过程中，评估其长期有效性还为时过早，但其改善健康的社会决定因素的潜力使其成为缩小精神健康治疗差距的一个有前途的模型。

大好时机

据估计，未来十年将有大量新的慈善资金投入市场。根据LOCUS影响力投资（LOCUS Impact Investing）和农村创业中心（Center for Rural Entrepreneurship）最近的一项分析，“未来十年内，预计美国人将通过遗产转移9万亿美元的资产，如果其中5%能够被慈善机构所掌握，其价值相当于创建10个盖茨基金会”, 且每年会额外产生225亿美元的赠款。尽管有预期的增长，但支持儿童精神健康的资金却呈下降趋势。我们是无法接受这种情况的。

现在是私人基金会参与解决儿童和青少年精神健康治疗问题并缩小治疗差距的前所未有的好时机。私人基金会拥有资金，而有很多想法值得资助。可规模化的、可负担的、被所服务的儿童和家庭所接受的，并解决与健康的社会决定因素有关的问题的创新服务提供模式将需要多方合作，包括政府资助者和监管机构、私营企业、政策制定者和倡导团体。私人慈善机构处于召集他们以帮助推动这些服务交付模式进一步发展和传播的理想位置。



艾略特·布莱纳（@eliotmbrenner）是康涅狄格州南部儿童指导中心的CEO。
来源：《斯坦福社会创新评论》2019年春季刊
原标题：The Crisis of Youth Mental Health