本文作者：唐正 养老研究中心高级分析员

2018年12月29日，十三届人大常委会第七次会议通过了关于修改《中华人民共和国老年人权益保障法》（以下简称《老年人权益保障法》）的决定。新修订的《老年人权益保障法》将养老机构的注册由许可制改为备案制，简化了养老机构的注册程序。同时，新修订的《老年人权益保障法》还明确了民政部门对养老机构的监管职能，规定民政部门有权“进入涉嫌违法的养老机构进行现场检查”，对“存在可能危及人身健康和生命财产安全风险”的养老机构，有权“责令限期改正，逾期不改正的，责令停业整顿”。随后，民政部于2019年1月3日印发了《关于贯彻落实新修改的<中华人民共和国老年人权益保障法>的通知》（以下简称《通知》），《通知》要求各级民政部门不再受理养老机构设立许可申请，并明确了民非登记的民办公益性养老机构的备案方式与备案流程。《通知》还强调了县级以上民政部门对养老机构的指导与监管责任，要求各级民政部门“积极探索建立健全养老服务信用评价、守信激励、失信惩戒等信用管理制度”。

现阶段养老机构监管机制
 

2017年以前，各级政府对养老机构的监管主要依靠消防、民政、卫生、食药监等职能部门的单一部门检查。自2017年民政部等六部门印发《关于开展养老院服务质量建设专项行动的通知》启动为期四年的养老机构服务质量建设专项行动（以下简称“行动”）起，我国养老机构进入多部门联合监管时代。与以往不同的是，2017年的专项行动重点关注影响养老机构服务质量的运营管理、生活服务、健康服务、社会工作服务、安全管理五个方面，这也是民政部门首次对养老机构的服务质量提出严格的指标性要求。“行动”配发的《养老院服务质量大检查指南》（以下简称《指南》）共包括115项检查内容，其中涉及服务质量的指标达57项，体现了“行动”的重点关注方面与指导思想。通过2017年的养老机构服务质量建设专项行动，各级民政部门依法取缔、关停、撤并安全隐患严重、无法有效整治的养老机构2000多家，排查、整改服务隐患19.7万项。

尽管近年来我国养老机构安全与质量监管取得了明显进展，但我国养老机构常态化的监管体系与机制尚未建立起来，仅靠国家层面推动的“运动”式执法并不能长久有效地监督养老机构及其服务质量。因此，当务之急是建立“有章可循”与“多管齐下”式的养老机构监管体系。

当前我国养老机构监管机制建设的探索
 

1. 强调行业主体性，将行业监管与诚信自律相结合
 

2019年1月，北京市养老行业协会发布了《北京市养老服务行业诚信自律公约》（以下简称《公约》）及《实施细则》，这是国内首个由养老行业组织发布的诚信自律公约。公约全文共12条，涉及诚信经营、机构经营透明度、安全管理、表彰激励、举报机制、违约处理等方面的内容。《实施细则》按照公约正文的主题和顺序共有28条，是公约正文的具体操作指南。《公约》及其附设的《实施细则》强调作为行业主体的养老机构应自我约束、履行公约，且强调行业协会对会员机构的奖惩与约束能力。

2.加强标准建设，促进养老机构监管“有章可循”
 

2013年民政部发布的《养老机构管理办法》（民政部第49号）第二十九条规定：“民政部门应当建立养老机构评估制度，定期对养老机构的人员、设施、服务、管理、信誉等情况进行综合评价”。此后，各地纷纷开展与养老机构标准化建设行动。截至2018年12月15日，全国各地已出台的与养老机构相关的地方标准88个，其中与养老机构服务质量建设相关的有58个，与养老机构安全建设相关的有6个。地方标准的出台使得各地在对养老机构服务质量监管时能够有章可循，同时使得各级民政部门对养老机构的评价更加体系化、规范化。

美国养老机构监管的经验
 

1. 美国养老机构概况
 

截至2014年底，美国境内共有4.98万家养老机构，包括1.56万家养老院（Nursing Home），3.02万家居家式退休社区（Residential Care Community），以及4000家临终护理机构（Hospice）。其中，超过95%的养老院可以使用联邦老年医疗保险（Medicare）支付费用。联邦政府要求使用Medicare作为支付方式的养老机构的设施与安全标准应符合联邦条例（Code of Federal Regulations, CFR）的相关要求，同时服务能力应符合联邦社会保障法案（The Social Security Act）附设的临床实验室改进修正案（Clinical Laboratory Improvement Amendments, CLIA）的要求，并按照以上要求对使用Medicare的机构进行检查。

Medicare是美国联邦政府为所有美国残疾人或65岁以上老年人（无收入限制）设立的公立医疗保险。Medicare由联邦政府运营，个人需要连续至少十年按月缴纳医疗保险税来获得Medicare的使用资格。同时，联邦政府会按比例对个人缴费进行补贴，所有的筹资均在联邦层级进行，其赔付标准与服务标准均由联邦政府制定。

2. 美国养老机构服务质量监管方式
 

基于Medicare的监管要求，联邦老年医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS）设立了养老机构比对系统（Nursing Home Compare, NHC）用于向社会公开各养老机构服务质量的关键指标。该系统的数据来源主要包括联邦老年医疗保险和医疗补助中心针对养老机构的突击检查、员工工时数据库（Payroll-Based Journal, PBJ）、入住老年人健康数据库（Minimum Data Set, MDS）和联邦老年医疗保险支付数据库（Medicare Claims Data, MCD）。

根据CMS的规定，各州卫生部门每年组织检查团队对本州内的养老机构进行突击检查，检查频率为一年不少于一次。检查团队成员均接受过联邦养老机构服务与安全标准的有关培训，且至少有一名成员为注册护士。如果养老机构被投诉过多或日常运营、管理质量较差，州卫生部门及其派出机关有权安排更加频繁的突击检查。突击检查的内容主要覆盖养老机构的护理过程及其质量、机构员工与入住老人的互动、养老机构的硬件环境共三个方面。检查团队通常会审阅入住老人的医疗记录，并与老年人、老年人家属、护理员、机构管理者做面对面的访谈。

突击检查的另一项重要任务是评估被检查机构是否符合联邦老年医疗保险和医疗补助服务中心制定的防火要求。该防火要求（Life Safety Code, LSC）是由联邦老年医疗保险和医疗补助服务中心基于联邦防火协会（National Fire Protection Association, NFPA）的防火准则制定的。同时，自2017年11月起，突击检查新增了对养老机构应急预案的核查。核查内容主要包括养老机构是否有定期风险评估记录、养老机构的应急管理的流程设置、养老机构在紧急状况下的对外联络方式以及风险预案的培训与演练。

员工工时数据库（Payroll-Based Journal, PBJ）是判定联邦老年医疗保险支付数额的基础性工具。联邦老年医疗保险和医疗补助服务中心自2016年起要求所有接受Medicare支付的养老机构通过PBJ系统填报每名员工每天的工作时长以及薪金支付情况，作为判定保险报销金额的重要依据。同时，该系统中记录的养老机构内注册护士（Registered Nurse）、持证实践护士（Licensed Practical Nurse）、助理护士（Certified Nursing Assistant）为每位老人提供护理服务的时长也被CMS作为判定养老机构护理质量的重要参照依据。公众可以通过NHC的网站查询各家机构内各类员工为老年人服务的总日均时长以及全国平均时长，以判定养老机构内老年人的基本护理水平。

最小数据集（Minimum Data Set, MDS）是CMS指定的全美老年人入住养老机构时的评估量表，量表包括听力、语言、视力、认知能力、行为、健康状况、吞咽与营养状况等共计21个方面数百个评估指标。CMS要求养老机构在为老人完成入院评估及动态评估后将评估数据上传至联邦数据库中，CMS将会根据统一老人前后评估结果的差异对养老机构的服务或护理质量做出评估。

联邦老年医疗保险支付数据库（Medicare Claims Data, MCD）是由CMS管理的养老机构申报保险支付的数据库系统。老年人使用Medicare支付医疗费用与养老机构费用时都会被MCD所记录，同时数据库内有关老年人在医院或急救中心的就诊、转诊、出院记录，都会被CMS作为评价养老机构护理质量的辅助指标。

CMS通过以上数据库的关键性指标，对养老机构的服务质量做出综合评价。针对检查结果与数据库报告中发现的重大问题，CMS会以整改通知或罚款的形式对养老机构进行处罚。整改通知与罚款记录会被CMS录入到数据库系统中，公众可以在养老机构对比系统中查看近三年某养老机构的所有整改通知与罚款记录。

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