基层医生为村民提供基本公共卫生服务，实现由等病人上门向主动上门服务的转变。

　　6月11日，随着更合镇大幕村社区卫生站正式对外营业，61岁的罗妹感叹，今后看感冒发烧等小病不须再跑到10公里甚至更远的地方。作为高明最偏远的镇，更合镇政府更是宣布，目前居民步行10至15分钟便可就医。

　　像大幕村这样的卫生站，高明区在过去3年还新建了11家，同时还新建或改造了7家镇级公办卫生院(社区卫生服务中心)，使农村基层“看病难”得到显著纾解。该区2011年基层公办医疗机构日均门诊量44.59人次，比医改刚实施时的2009年增长了30%。

　　6月13日，该区召开2012年医改工作会议，回顾过去三年医改之路，同时制订了今年四大方面20个小项的医改任务。从中，该区对困扰民众日久的“看病贵”难题的攻关路径清晰浮现，明确提出要以区中医院为试点，破除“以药补医”机制。

　　提升？ 3年投3.17亿建医疗机构

　　高明960平方公里土地只有42万常住人口，而且呈现城区人口集中、农村地区人口高度分散的格局，与之相关的，该区85%的医疗资源都集中在区一级，镇村医疗力量较弱，有的村甚至连“赤脚医生”都没有。这种医疗资源分配极不平衡的现状，加重了农村民众“看病难”，其跑到区级医院就医又加剧了城区民众“看病难”。

　　2009年医改工作启动后，该区将改造或新建医疗机构作为医改工作的重要着力点。“具体来说，就是加强区级医院、镇级卫生院、村级社区卫生服务站三个层面的基础设施建设。”该区卫计局相关负责人说，这一决策的出发点在于通过改善居民诊疗条件，探索实现居民“小伤小病不出村”、“中病不出镇”，同时提升区级医院容纳病人尤其是大病病人的能力，以此纾解“看病难”。

　　过去3年，该区共新建或改造7间镇级公办卫生院(社区卫生服务中心)，并新建12间村级社区卫生服务站，基本实现3000至5000人建立一个村级卫生站或多个行政村交界处设立一个卫生站的目标，农村医疗条件得到根本改善。以该区最偏远的更合镇为例，目前已拥有18家医疗机构，居民步行10至15分钟便可就医。

　　与此同时，该区三大区直医院在基础设施建设上也有长足提升，区人民医院建成新住院综合楼、区中医院建成新门诊大楼、区妇幼保健院启用新院，新建或改建之后，三大医院总建设面积达11.5万平方米、床位1100张，比2009年分别增加83%和92%。“一定程度上，相当于在过去3年新建起3家区直医院。”上述负责人说。

　　上述这些医疗卫生基础设施建设，从2009年至今，市、区、镇三级政府合共投入建设资金3.17亿元，按高明常住人口42万人计算，人均投入达到755元。

　　整合？ 区人民医院接管镇村医疗机构

　　镇、村基层医疗机构改旧建新后，如果没有人才的流动和引入，镇、村医疗机构的业务水平就无法提升，也就不能把患者留在镇、村，基层“看病难”也就得不到有效缓解。于是，该区铺开医疗机构建设的同时，还设计了一套具有高明特色的区镇村医疗机构一体化管理机制。

　　记者了解到，这一机制的要点是，在镇级层面，区人民医院接管7间镇级公办卫生院(社区卫生服务中心)，挂区人民医院分院或区人民医院社区卫生服务中心牌子，对其人、财、物、药品以及医疗卫生业务实行一体化管理，不过经历去年10月1日的改革后，区人民医院对各分院(中心)目前仅负责业务管理工作；在村级层面，整合村级卫生站，条件具备的纳入区人民医院分院实施一体化管理，条件不具备的地区设置责任医生工作站，由责任医生定期到服务点为群众提供公共卫生和基本医疗服务。

　　该区卫计局介绍，实行一体化管理后，区人民医院和镇级公立医疗机构同属一家，可实现医疗资源重心下移和合理调配。“区级医护人员晋升职称前必须到基层服务半年以上，基层新聘医务人员要先到区人民医院各科室轮训并每隔5年培训进修半年。”该局表示，通过建立定点帮扶和基层卫生人才轮训培训制度，从2009年至今，先后有233名市、区级医院主治医师和业务骨干到该区基层开展传、帮、教，共培训全科医生109人，全科护士83人。

　　基础设施建设建起了更多的基层医疗机构，区镇村一体化管理为基层医疗机构引入了更多的医务人才，二者共同提升了该区基层公立医疗卫生机构的服务能力和诊疗水平，越来越多的患者开始选择在家门口看病。统计数据显示，该区2011年基层公办医疗机构日均门诊量44.59人次，比医改刚实施时的2009年增长30%。
 

　　回归？ 基层公办医疗机构回归公益性

　　居民享受诊疗服务更方便，但价格却不升反降。

　　6月15日，53岁的陈文雄因感冒到高明区人民医院荷城分院就诊，在最后缴费时，个人只支付了3元，58元的药费均由医保卡支付。“2年前我未参保时，这笔钱都要我自己出，而且治感冒远不止花费这么多。”

　　据该院工作人员介绍，自2011年7月起，高明把以前的门诊挂号费、诊查费、输液费等打包统一为10元一般诊疗费，患者持医保卡在区内基层公办医疗机构看病，可由医保报销7元，个人只需支付3元。而且该院使用的药物都为国家基本药物，可用医保卡全额支付。因此才出现了自付3元可看感冒。

　　除了在诊疗服务上体现出来的公益性，高明医改强化公共医疗服务均等化的工作，同样令人瞩目。

　　区镇村一体化医改后，该区赋予镇、村等基层公办医疗机构的重要职责是落实9项基本公共卫生服务，包括建立居民健康档案、预防接种、高血压和糖尿病管理等，均是免费上门进行，该区财政按照户籍人口人均30元的标准进行补助。该区卫计局表示，这实际上是政府出钱为居民购买公共卫生服务，医疗机构在这一过程中实现了由等病人上门向主动上门服务的转变。

　　展望？ 缓解“看病贵”成下一步医改着力点

　　对于过去3年的医改工作，6月13日召开的高明区深化医药卫生体制改革工作会议给予这样的评价，“基本建立起一个公益性、集防病和治病于一体、医疗手段现代化并有稳定财政投入的医疗卫生服务体系，保证了居民基本医疗服务和公共卫生服务。”

　　不过，该区同时也坦承，前三年的医改主要是在镇、村基层进行，二级及以上医院看病费用依然高昂，城镇百姓的医药负担依然沉重，医改工作离市民预期还有较大差距。“在镇、村卫生站看的都是小病，就算不报销也花不了多少钱，我更关心医改对到大医院看病的保障。”一位出租车司机如是表示。

　　也是在这次会议上，高明部署了2012年医改任务，意味着医改工作步入第二阶段。今年，高明除了要求巩固完善前三年在基层落实的医改外，另一主要重点就是由基层转向区级，以高明区中医院为试点开展公立医院改革，探索破除二级医院“以药补医”制度。与此同时，还将进一步加大医疗救助力度，探索建立大病保障机制。

　　与前三年医改深耕基层、着力破解“看病难”相比，新一轮医改破解“看病贵”的发力路径尤为清晰。

　　■待解难题

　　补贴不到位基层积极性难保障

　　过去三年医改取得了明显成效，同时也累积起一些较为突出的问题，主要表现在镇级公办医疗机构缺钱和缺人。对此，区长黄棋泰表示，医改中出现的问题要用更进一步的改革予以解决。

　　缺钱：部分财政补贴至今未到位

　　据介绍，肇始于2009年的新一轮医改，很大程度上是财政投入决定成败。这当中包括，医疗机构改旧建新、对镇级公办医疗机构编制人员发放工资和补偿经费、开展基本公共卫生服务等。

　　刚刚结束的高明区医改工作会议透露，对镇级公办医疗机构的人员工资和运作补偿，区级补助金额已完全到位，但镇街补助资金尚有缺口。区长黄棋泰表示，这一问题如不及时加以解决，将影响到基层医务人员的工作积极性和其所提供的医疗服务，并且将拖累全面接管这些基层医疗机构的区人民医院，对其进一步发展产生不利影响。

　　“基层全科医师一般要经过5+3年的教育和培训，执业风险也大，还经常是夜晚出诊。如果待遇不能保障，好医生很难下得去、呆得久。”区人民医院相关负责人表示，基层公办医疗机构能否正常运作、公益性能否维持，很大程度上取决于政府财政是否持续投入。

　　缺人：定编缺岗率24%

　　统计数据显示，去年高明门(急)诊人数为149.14万人次，同期的基层公办医疗机构门诊仅为44.59万人次。基层公办医疗机构病人少，当中一个重要的原因是，基层医疗机构缺少合格的全科医生。

　　据了解，高明7家镇级医疗卫生服务机构中，共有医护人员254人，只占该区实行基层医疗机构管理体制改革时核定公益一类编制333名中的76%。

　　为吸引更多的优秀医务人员报考镇级公办医疗机构，该区已提出确保基层医务人员年人均收入从去年的4.1万元大幅提升至7万元。同时，该区将继续推行“上岗退费”政策，采取在职学历教育、定点定向培养相结合方式，计划用5年时间培养180名基层医技人才。

　　据悉，所谓“上岗退费”，是指医务人员到基层医疗一线工作并不少于5年时间，政府财政对其就读医学院校或参加在职学历教育的学费一次性定额报销。

　　■方案解读

　　做“加减法”能否挤出降价空间？

　　上周三的高明区医改工作会议上，高明区就今年医改工作制订了四大方面20个小项的医改任务。当中，试点取消药品加成、推行20类大病保障和将医保报销限额提高至16万元，集中体现了该区对破解“看病贵”难题的探索和攻关。观察高明医改在这些问题上的实践成果，一定程度上可窥见高明医改的成败。

　　取消药品加成挤压虚高水分

　　摘要：高明区中医院作为公立医院改革试点单位，取消药品加成政策，破除“以药补医”机制。将医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道，由此减少的合理收入或形成的亏损通过调整医疗技术服务价格、增加政府投入等途径予以补偿。调整后的医疗技术服务收费按规定纳入医保支付范围。

　　解读：区卫计局相关负责人表示，以药品加成为核心的“以药补医”机制客观上造成了药价虚高，被广泛认为是造成“看病贵”的重要根源之一。取消药品加成，意味着医院补偿收入渠道将由三个减少为两个，即依靠服务收费和财政补助，这势必加大后两者的负荷水平。其中，服务收费将主要提高诊疗费、手术费、护理费等收费标准，但提升部分将医保基金直接为参保人支付；与此同时，还需要政府加大财政的持续投入。

　　“但这并不是简单的加减法，即并不是药品加成收入减少了多少，就要从服务收费和财政补助补多少，而只是补贴减少的合理部分。”该负责人表示，希望通过探索建立公开透明的药品采购和销售机制，压缩流通等中间环节，为医疗费用下降挤压出空间。据其介绍，该区目前正着手制订公立医院改革试点方案。

　　大病救助推行20类大病保障

　　摘要：全面推开尿毒症、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染8类大病保障。同时将肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12类大病纳入保障和救助试点范围。

　　解读：区人社局相关负责人表示，当前，有不少重特大疾病尚未纳入医保报销范围，居民一旦不幸患上这些疾病，整个家庭往往会遭遇“因病致贫”、“因病返贫”的变故。此次对这20类大病，将探索利用基本医保基金购买商业大病保险或建立补充保险等方式，有效提高重特大疾病保障水平，做好基本医保、医疗救助、商业保险等的衔接。

　　医保报销最高支付不低于16万

　　摘要：今年，职工医保、居民医保政策范围内统筹基金最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资的6倍以上、当地居民年人均可支配收入的6倍以上，且不低于16万元。使居民医保政策范围内住院费用支付比例达到75%左右，逐步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距，门诊统筹支付比例进一步提高。

　　解读：区人社局相关负责人表示，目前参保居民住院医保报销比例为二级定点医院70%，一级定点医院报销比例为85%。二者的差距仅为15%，引导病人分流至一级医院的效果尚不明显，病人多流向二三级医院，导致本区的社保基金外流大。

　　区卫计局相关负责人表示，引导病人自愿分流到镇街一级医院，一方面需要提升一级医院基础条件和技术水平，另一方面还需配备好的医务人才和提升服务态度，并与二三级医院建立和完善双向转诊制度等，通过各种渠道引导和鼓励中小病患者或处于康复期的病人到一级医院就诊。