前 言

如何让公益资金最有效地利他？这是益盒关心的话题，也是我们心里中国公益“从有到好”的过程里最需要回答的问题之一。

过去的15年，中国公益逐渐完成了“从无到有”的过程。今天，中国年捐赠总额已高企至2200亿人民币，社会组织数量突破80万家，年捐赠人数已达千万级。被这些亮眼的数字所掩盖的，是哪些社会问题因公益项目的实施得到了解决或改善？受助者的境况发生了怎样的改变，以及公益项目如何促使了改变的发生？

公益的使命在于利他助人，那评判公益好坏的核心标准即在于项目效果。所谓“好公益”，理应是那些能有效帮助他人的项目，项目效果得到了高质量证据的验证。同时，面对有限的慈善资源，好项目应“花小钱办大事”，最优化资金的使用方式，以高成本效益的方式最大程度地改善和挽救生命。

小投入大回报这一目标的实现，需以采用更佳的干预措施为前提。尽管公益领域的研究报告浩如烟海，但针对干预措施的有效性、证据判断、经济价值的研究似乎一穷二白。这一重要信息的缺失，无疑给公益项目开展和公益事业发展造成了阻碍。一方面，捐赠人在如何分配资金的决策上缺乏有效指引，另一方面，不充分的“好标的”让公益从业者难以开展反思，优化项目成效。更为激进的说法是，巨额的公益捐赠时刻面临着被浪费的危险，弱势群体因而承担着庞大的机会成本。

显现被掩盖的、填补尚缺失的，这是益盒意图实现的。益盒研究团队在过去一年里，聚焦卫生健康领域，从科学证据出发，大范围检索了学术证据，总结了那些效果显著的干预措施，并提出在资源受限时的一种判断依据：依照成本效益。即：在单位成本内，最优化人群的健康，减少病痛与伤残。健康仅是衡量幸福的维度之一，但它是实现其他一切生命福祉的基础，我们期待未来探索更多领域，丰富对于幸福的理解。

文章共分为三个部分。首先是结论，给出中国最值得投入的卫生健康干预措施排名，帮助你直观了解健康领域不同干预的成本效益，哪些最值得投入。其次，我们会阐述得出以上结论的研究过程，解释和澄清一些筛选指标与分析方法。第三，我们针对排名中单个干预措施的进一步解释，对每个干预的有效性、成本效益及其在中国面临的议题情况作出基本分析。

我们曾经发布过一篇类似的干预措施研究，罗列了目前有公益项目实施的高效干预。本文是对上一篇研究的拓展，扫描的范围不限于被实施的干预措施，而是一次全方位分析。入选的许多干预措施仍然没有得到公益项目的青睐，但我们认为它们有着极好的证据基础，并具有成为高效公益项目的潜力。

今天，中国以理性和证据思路开展的公益项目仍然寥寥无几。为使公益捐赠真正“有效”，益盒认为公益人需要超越个人好恶，遵循理性和证据，识别并投身到真实的社会问题，找到被验证可行的干预措施。我们希望本文能引发读者的三种行动：

1、在学术研究中，参考本研究排名，进一步推动实验经济学、卫生经济学领域的实证研究；

2、在个人捐赠中，加强对这些证据扎实、效果显著的干预措施的关注；

3、在成立项目时，优先考虑基于良好干预措施的公益项目。本研究也希望为有意向成立新项目的企业、基金会等机构提供有价值的选题库。

益盒团队为此研究付出的认知努力大约在500小时左右，有许多细节值得进一步探究。我们的整体信心水平约为70%，欢迎专业人士评论、指正，帮助我们进一步完善成果。

高影响力卫生健康干预措施

任何公益项目都是对特定干预措施的实施。比起直接思考什么公益项目值得做，你应该首先筛选项目的模式，也就是它的干预措施。这不仅因为项目太多、我们需要用捷径来简化决策，也因为干预措施研究是验证项目效果的重要依据。

我们曾筛选出了中国有公益项目实施的17个高效卫生健康干预措施，他们都能以远小于7万人民币的成本增加人一年的健康寿命。实施这些干预的公益项目都有潜力显著地挽救和改善生命，完成公益事业“助人”的使命。因此，毫无疑问，这些干预措施在未来也同样值得有效公益的创业者们优先考虑。

这些干预方向都有效、具备成本效益，且已经有公益项目正在实施他们。如果我们把最后这个条件剔除，只考虑“哪些卫生健康干预在中国是最值得做的？”，那么本轮研究显示，有额外22个干预措施效果优秀、存在相应问题但是没有公益项目实施。依据其最佳成本效益数据排名：

把两部分的干预研究相结合，我们能得到一份全部39个干预措施的成本效益排名：

将Y轴的分子和分母对调（从“人民币/影响力”变为“影响力/人民币”），我们就能得到每10000元人民币在中国高成本效益卫生健康干预上收获的效果：

据我们了解，这是中国第一份完整的针对高影响力卫生干预措施的成本效益排名。如果实施得当，上述每一个干预措施都有机会成为效果极佳的公益项目。如果追求健康成果、治病救人、延长寿命，这些干预因为成本效益最好，所以值得优先关注。如果您熟悉以上干预（如您是该领域的专家或行业从业者），或有兴趣、资源将这些干预转化成公益项目的话，欢迎联系我们。

分析筛选策略

筛选出这些干预措施是基于对其“效用”与“效率”的判断。

所谓效用，即一个干预措施应当是对受助者有用的。在健康领域，效用（utility）综合考虑了疾病状态给患者带来的包括死亡、致残和生活质量的改变，反映了一个干预措施给受助者带来的全面影响。它主要以两个指标来衡量：伤残调整生命年（Disability Adjusted Life Years， DALY）与质量调整生命年（Quality Adjusted Life Years， QALY）。伤残调整生命年（DALY）是指患者因病致残、致死所损失的健康寿命年，而质量调整生命年（QALY）指的是患者消除疾病状态后能获得的健康寿命年。当卫生经济学家评价一个项目的健康结果时，一般会说它贡献了多少QALY或者避免了多少DALY，本质上都在描述项目增进的健康寿命年数。

所谓效率，指的是干预措施是否具有良好的成本效益，能以低成本实现高健康回报。我们借鉴了卫生经济学界常用的增量成本效果比（Incremental Cost Effectiveness Ratio， ICER）来比较每个干预措施的成本效益，它是指每增加一个单位的健康效果所需要的成本，以此展示健康投入的边际收益。ICER越低、效率越高。

一个高效的干预措施需要具有什么水平的ICER？目前的学界共识是：

极具成本效益的干预措施：ICER＜人均 GDP；

具备成本效益的干预措施：人均 GDP＜ICER＜3 倍人均 GDP；

不具备成本效益的干预措施：ICER＞3 倍人均 GDP。（Marseille et al.，2015）

2020年，中国的人均GDP约为7万元，因此，任何能以小于7万人民币成本增加人一年的健康寿命的干预措施都非常值得推荐。我们基于此来筛选“具有极高成本效益”的干预措施。

在确定了如上的干预措施筛选标准后，我们对以下榜单和资料库进行了检索梳理，他们分别是：

◉ 世界银行的疾病优先控制计划（Diseases Control Priorities）；

◉ 世界卫生组织（WHO, World Health Organization）的“选择具有成本效益的干预措施”（Choosing Interventions that are Cost-Effective， CHOICE） 研究计划；

◉ 哥本哈根共识（Copenhagen Consensus）；

◉ GiveWell的优先干预措施分析（Research on Programs）；

◉ 塔夫茨大学卫生价值与风险研究中心( the Center for Evaluation of Value and Risk in Health）的中国卫生经济学数据库。

我们筛选出了300+项世界范围内最值得优先实施的卫生健康干预措施。之后，我们进行了一系列的筛选工作，以确保我们的干预措施孵化推荐是科学、循证、具有现实意义的。由于我们筛选出这些干预措施是基于其成本效益数据，因此围绕他们还有如下三项主要的工作要做：

1、议题不同：去除针对中国已经不存在（或极不显著）的健康议题的干预措施。如对抗疟疾（Malaria）与淋巴丝虫病（ Filariasis）的干预措施是在撒哈拉以南的非洲与东南亚挽救生命的关键，而这两种传染病都已在中国得到消除【1】；

2、有效性证据缺失：去除那些无法在中国获得有效性证据或相关数据进行交叉验证的干预措施。例如向性工作者发放计生用品、酒精饮料的广告限制、提高烟草税等，从未有实验或良好的证据能说明他们在中国的可行性，且由于政策文化环境的差异，海外的干预证据在中国的“外部效度”（external validity）较低，不具备参考性；

3、在中国本土证据不佳：去除那些成本效益高但在中国的有效性证据不佳的干预措施。例如，polypill是一种四合一降低心血管疾病风险的药物，在海外呈现出了非常高的成本效益，我们也发现了一篇针对中国模拟采用polypill的卫生经济学分析文献，其依赖的核心假设是polypill能够提高患者30%的用药依从性（在海外）【2】。但是，我们在另一篇质量很高的、多中心的针对中国polypill使用的随机干预实验中了解到，在中国，polypill无法有效影响到患者的用药依从性【3】。那么该卫生经济学模型分析并不成立，相对应的干预措施便会被我们排除在外。

完成如上的分析与筛查工作之后，我们初步得到了本次希望推荐的22个干预措施。我们将在后文详细回答：

1、这项措施是干什么的？

2、这项措施主要解决哪些卫生健康问题？

3、在中国，这个问题到底有多严重？

4、这项措施的效果如何？

5、这项措施的成本效益有多高？

除了我们在这里列出的五点关于我们研究成果的澄清外，我们还有六点需要补充：

第一，我们检索使用的干预措施成本效益数据库全部是基于以英文发表在国际较为知名期刊上的卫生经济学文章，这意味着我们的筛选很可能在最开始就会错过不少以中文发表在中国学术期刊上的数据。目前，我们暂未发现一个能让我们简单检索到中文发布的成本效益数据的网站，也未有精力自己去抓取搭建类似的数据集，希望在未来能够补充。不过，考虑到中国本土的高质量研究往往会以英文发表，因此我们相信以英文文献为主要证据的分析、排名的可信度。

第二，上述被筛选出来的干预措施每个都具备很好的成本效益，对其进行排名主要是为了进一步组织其呈现顺序。理想情况下，干预措施的成本效益排名应当以其支持文献所列数据的中位数为标准，但是由于超过一半所列的优先干预措施的成本效益文献（含所有中英文发表的）不足3篇或以上，我们无法构建一个全部以中位数为基准的排名，遂只能退而求其次以其最佳成本效益数据为基准。这与我们之前使用的排名方法一致。

第三，我们暂未按学术标准对所引用的的全部文献进行系统审查并执行严格的准入-排除，例如通过医学界常用的GRADE工具(Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations)对每篇文章的证据等级进行严格划分，考察其偏倚的风险（Risk of bias）、不精确性（Imprecision）、不连贯性（Inconsistency）、发表偏倚（Publication bias）等【4】。暂未这么做的原因是其背后的工程量将非常大，益盒目前的研究精力有限。在目前的分析中，我们会尽可能的确保每个干预措施的有效性证据、成本效益相关部分的数据来自信誉良好的期刊上发布的元分析、系统评价或大规模多中心的随机干预实验。

第四，目前我们所陈列的优先干预措施及其排名主要关注的是“成本效益”，即每多投入一笔钱，什么项目最能改善和挽救生命。这与一份“最应当优先执行”的干预措施排名略有不同，因为在公益创业的逻辑里，我们还应考察每种干预转化为公益项目的可能性与可行性、针对的人群及其疾病负担、医疗领域相关政策与关键行动方状态等诸多因素，成本效益很重要，但也只是实施中的一环。

第五，我们希望能打造出一个中国版本的“疾病优先控制计划”，但还是深感不足。加上我们在《卫生公益项目你好，益盒正在关注你》中列出的17项干预措施，益盒已经完成了39项高成本效益卫生健康干预措施的初步分析，我们相信这会是一份为捐赠人、公益组织与潜在的公益创业者提供方向指导的内容。不过在研究过程中，我们显著地感受到中国循证医学（对有效性的系统评价）与卫生经济学（宏观干预措施的卫生经济学评价）文献稀缺，我们无法确定是否还有许多未被测量、验证的极具成本效益的干预措施。我们希望在未来看到、乃至助力更多证据的产生。

第六，我们在卫生健康领域的研究以桌面研究为主，尽管不是做学术发表，但我们也希望自己的内容是可以经过同行审议的，本文的卫生经济学技术分析部分已经过卫生经济学学者把关。另外，我们也希望能与更多相关领域的专家学者建立联系，获得更多研究方向乃至数据的支持。例如国家卫健委卫生发展研究中心卫生政策与技术评估室主任赵琨及其团队2018年在柳叶刀上发表过一篇论文，整体分析了24个在中国实施的挽救新生儿生命的干预措施的成本效益，不过由于其提交模式是“提纲”，因此我们未能获得全文并且细致了解其推荐的各个干预措施的具体数据【5】。我们相信与学界的更多互动也会影响我们目前的推荐情况。

本研究将会持续更新，在获得更多信息、反馈与文献证据之后视情况及时更新我们的推荐与排名。

干预措施分析汇总

以下列出22项暂未有公益项目实施的高效干预措施的详细分析。

01

新发结核病筛查与治疗

议题情况

· 疾病概述 ·

结核病由经常感染肺部的细菌——结核分枝杆菌——引起。结核病菌通过空气在人与人之间传播。肺结核患者在咳嗽、打喷嚏或吐痰时，会把结核菌喷到空气中。人们只需要吸入少量这类细菌就会受到感染。但是，感染结核杆菌的人不一定患病。免疫系统可杀死病菌或“隔离”结核杆菌，潜伏期可长达数年。【6】

如果免疫系统不能控制结核杆菌感染，就会导致活动性结核病，约有5%至10%感染结核杆菌的人会发展成为活动性肺结核【7】。常见症状是咳嗽、咳痰，还会伴有痰中带血、低烧、夜间出汗、午后发热、胸痛、疲乏无力、体重减轻、呼吸困难等症状，甚至可引起呼吸衰竭和死亡。

· 防控现状 ·

WHO发布的《2020年全球结核病报告》显示【8】，2019年，约有140万人死于结核病相关疾病。2019年估计有1000万人患结核病，其中约300万人未获诊断或未向国家卫生部门正式报告。

在中国，结核病防控取得了重大进展，在2010年提前五年完成联合国千年发展目标(MDG)中的结核病目标。根据WHO公布的数据，过去20年，中国结核病发病率下降了42%，结核病死亡率下降了90%以上【9】。但是，根据估算，2019年，中国新发结核病患者仍有约83.3万人，鉴于中国面临的耐多药结核病负担重并且仍处于流行状态，以及巨大数量的潜在结核病感染问题，结核病的防治工作仍然十分艰巨【10】。

根据报告，2020年，中国结核病的发病率为58/10万，在30个结核病高负担国家中排在第28位（由高到低），但是由于中国人口基数庞大，中国2019年中国估算的新发结核病患者数约占全球的8.4%，约83.3万，居全球第三位，仅次于印度和印度尼西亚。【11】

干预措施分析

· 有效性 ·

结核病是可防可治的。对药物敏感的新发活动性结核病，可以由卫生工作者或训练有素的志愿者使用四种抗生素——利福平（Rifampicin）、异烟肼（Isoniazid）、吡嗪酰胺（Pyrazinamide）及乙胺丁醇（Ethambutol）——进行标准的六个月疗程治愈。只要患者遵循肺结核的治疗原则持续规范地用药，绝大多数新发肺结核是能够治愈的。因此，及早发现、确诊并对肺结核病人进行有效治疗，是全球公认的终止结核病流行的关键。【12】

常用的诊断手段包括胸部X线检查、痰涂片和痰培养检查，以及结核菌快速分子诊断等，这些都是发现、确诊结核病的有效方法。新发结核病筛查是改善结核病患者治疗结局、有效减少结核病传播的重要组成部分。WHO的数据显示，自2000年以来，通过结核病筛查和治疗，估计有6300万人的生命被挽救。【13】

目前，AI辅助诊断医学影像技术被认为是进一步提高结核病筛检率的关键步骤。在国家传染性疾病临床研究中心测试报告中显示，针对18065例数据进行测试，AI影响诊断的平均准确率在95%以上。另有研究对三个深度学习系统进行评价，结果显示其敏感度相较于传统筛查方式更高（保持在95%及以上） 【14】。而国内某医疗企业在某地进行的回顾性实验表明，将人工智能辅助诊断系统引入医疗系统将活动性肺结核检出率从4.8%提高至7.68%【15】。

· 成本效益 ·

一项针对中国肺结核防治策略的成本效益模型研究显示，以新发结核病筛查为核心的干预手段能以7788元人民币的价格避免1个DALY，极具成本效益【16】。如果到2022年中国所有新发结核病患者都能被成功检出并获得治疗，那该策略将会是“节约成本”的（cost-saving），即能在最大程度上挽救生命的同时提供经济收益。我们暂未看到针对AI辅助诊断医学影像技术的成本效益分析，不过相较于传统的筛检方式，该策略或将大幅降低成本。

02

13价肺炎链球菌疫苗

议题情况

· 疾病概述 ·

肺炎球菌性疾病（Pneumococcal disease, PD）是全球严重的公共卫生问题之一。肺炎球菌（Streptococcus pneumoniae，Spn）是引起儿童肺炎、脑膜炎、菌血症等严重疾病的主要病原菌，也是引起急性中耳炎（Acute otitis media，AOM）和鼻窦炎等的常见病因。肺炎链球菌引起的脑膜炎可能会使幸存者永久残疾；引发的中耳炎导致患者永久性耳聋；败血症则可能导致患者截肢或死亡。【17】

· 防控现状 ·

据WHO估算，2008年全球约有880万5岁以下儿童死亡，其中约47.6万名死于肺炎球菌感染；2018年公布的最新研究显示，全球5岁以下死于Spn感染儿童约为29.4万名，且发展中国家和地区的发病率和死亡率高于发达国家和地区，大多数死亡发生在非洲和亚洲。

肺炎链球菌是引起中国婴幼儿和老年人发病和死亡的重要病因。在全球5岁以下儿童肺炎球菌性疾病病例数最高的10个国家中，中国位列第二，占全球总病例数的12%。根据WHO估算，2015年中国小于5岁儿童肺炎球菌性疾病严重病例21万余例，死亡约7000例；其中肺炎链球菌引起肺炎严重病例数近20万例，病死率为1%；肺炎链球菌引起脑膜炎8000余例，病死率为13%。【18】

数据显示，中国5岁以下儿童肺炎球菌导致的死亡数位居世界第六。《中国妇幼卫生事业发展报告（2019）》显示【19】，2017年，肺炎位列中国5岁以下儿童死因的第二位。根据北京大学方海教授研究团队的最新卫生经济学分析显示，中国每年因为肺炎链球菌引起的疾病经济负担可能超过70亿元。

在中国，13价肺炎疫苗（PCV13）与23价肺炎疫苗（PCV23）是主要使用的肺炎疫苗（注：价数代表的是该疫苗能预防的肺炎链球菌血清型的数量）。其中，23价肺炎疫苗不适用于2岁以下的儿童，因此针对2岁以下婴幼儿预防肺炎球菌性疾病的产品只有13价肺炎疫苗【20】。

由于致死数高，WHO建议儿童致死率高的国家优先将肺炎疫苗纳入全球儿童免疫计划【21】。但由于未纳入免疫规划导致疫苗价格昂贵（全程接种辉瑞的13价疫苗需要近3000元，国产疫苗也需要2500元），中国此类疫苗的接种率在全球偏低，甚至远远落后于一些全球最不发达国家。国家统计局的数字显示，2018年中国新生儿数量则为1523万，13价疫苗批签发数量超过300万支，惠及的婴幼儿不足100万人。发达国家与受GAVI资助的低收入国家的PCV肺炎疫苗接种率能达到50%-70%，有的甚至超过80%。【22】

干预措施分析

· 有效性 ·

肺炎球菌性疾病的临床治疗用药以抗生素为主，由于抗生素的广泛应用，肺炎球菌的耐药性问题日益严重，因此，预防比治愈更具成本效益。接种肺炎链球菌结合疫苗(pneumococcal conjugate vaccine，PCV)是预防肺炎链球菌疾病发生最有效的手段【23】。

临床上使用的肺炎球菌疫苗有2种：肺炎球菌多糖疫苗(pneumococcal polysaccharide vaccine, PPV)和肺炎球菌结合疫苗(pneumococcal conjugate vaccine, PCV)。它们都是由最常引起侵袭性疾病的肺炎球菌多糖抗原制成，两类疫苗引发的免疫应答因剂型而异，效果都非常显著。

依据WHO的建议，一个国家选择接种哪种疫苗应基于免疫程序特征、疫苗供应、疫苗价格、当地和区域流行的疫苗血清型和细菌抗药性情况而定。Advisory Committee on Immunization Practices推荐所有71月龄以下的儿童接种13价肺炎疫苗PCV13。【24】

以在中国主要用于婴幼儿接种的13价肺炎疫苗（PCV13）为例，该种疫苗有充足的证据显示【25】：

可降低侵袭性肺炎球菌性疾病（Invasive pneumococcal disease，IPD），即脑膜炎、菌血症和菌血症性肺炎等60%-90%的发生率；

可降低儿童社区获得性肺炎10%-30%的发生率；

可降低急性中耳炎（Acute otitis media，AOM）和鼻窦炎等30%-50%的发生率。

据估计，在全球范围内接种PCV13每年可防止39.9万儿童死亡和5460万次疾病发作。最大的益处将出现在非洲，可避免27.5万例儿童死亡和868万DALY；其次是亚洲，可避免9.2万例死亡和388万DALY，主要成果都将体现在中国【26】。

· 成本效益 ·

研究表明，婴儿PCV免疫计划从疫苗效力、价格、疾病负担和赞助等角度看，对多数中低收入国家来说是一种经济有效的干预措施。在77个中等收入国家中进行的一项研究结果表明，PCV7在72个国家具有成本效益，53个国家/地区进行PCV7疫苗接种将具有很高的成本效益。PCV10和PCV13在77个国家都具有成本效益，其中PCV10在68个国家具有很高的成本效益，而PCV13在71个国家具有很高的成本效益。【27】

在中国，2013-2018年中国开展的11项PCV相关的经济学评价研究显示，4项研究的结论为节约成本，1项为非常具有成本效果，3项为具有成本效果，1项为很可能符合成本效果，2项为不具有成本效果。【28】

Maurer等比较了将PCV7、PCV10和PCV13纳入中国儿童免疫规划的成本效果，该研究尽可能采用了中国流行病学资料，费用资料则引自对上海地区样本医院的研究，PCV价格预计为949元，疫苗接种费用为13元。结果发现，与不接种疫苗相比，PCV7、PCV10和PCV13均具有成本效果，其中PCV7的增量成本效果比为11.8万元/QALY，PCV10为10.8万元/QALY，PCV13为7.4万元/QALY。该研究显示，将PCV13纳入免疫规划具有最高的成本效益比。【29】

03

结直肠癌筛查与治疗

议题情况

· 疾病概述 ·

结直肠癌（Colorectal cancer）又称大肠癌，是一种常见的恶性肿瘤，其早期症状有：改变排便习惯；便血或直肠出血；大便有黏液；感觉排便功能不全等。【30】

结肠癌示意图——癌细胞呈圈状结构【31】

结直肠癌的病因尚不明确，但大量的研究证据表明结直肠癌的发生发展是由遗传、环境和生活方式等多方面因素共同作用的结果。目前研究已验证的危险因素有：结直肠癌家族史、炎症性肠病、红肉和加工肉类摄入、糖尿病、肥胖、吸烟、大量饮酒。【32】

结直肠癌的主要癌前疾病是结直肠腺瘤（colorectal adenoma，CRA，占全部结直肠癌癌前疾病的85%甚至更高）和溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）等。多数结直肠癌确诊时已届中晚期，疗效不佳，故结直肠癌的早期发现和及早预防至关重要。【33】

· 防控现状 ·

WHO国际癌症研究机构发布的2020年最新癌症负担的数据显示，全世界有超过193万人被新确诊为结直肠癌，占全球新确诊癌症人数的9.7%【34】。

中国结直肠癌的发病率和死亡率近年来一直处于上升状态。在2020年，中国有超过55万人新患结直肠癌，占中国新确诊癌症人数的12.2%，仅次于肺癌；死亡病例数高达26万，造成的疾病负担高达640万DALY。其中，城市的发病率远高于农村，且结肠癌的发病率上升较为显著。从2011年至2020年，10年时间，中国的结直肠癌发病率增长了126%，年均增长9.5%。【35】

目前，中国已是全球结直肠癌每年新发病例数和死亡病例数最多的国家，结直肠癌严重影响和威胁中国居民身体健康。另外，中国结直肠癌患者首次确诊时83%已经处于中晚期，首次确诊时44%已经发生肝肺等转移，早期发现率与发达国家相比极低，亟待改善【35】。

干预措施分析

· 有效性 ·

对适龄风险人群普及结直肠癌筛查，早诊早治，能够显著提高患者生存率。

结直肠癌的发生发展大多遵循“腺瘤—癌”序列，从癌前病变进展到癌一般需要5～10年的时间，为疾病的早期诊断和临床干预提供了重要时间窗口。此外，结直肠癌的预后与诊断分期紧密相关。据《中国体检人群结直肠癌及癌前病变白皮书》【36】，中国人群结直肠癌五年生存率在四个时期分别为91.8%、72.6%、53.8%和10.4%。大量的研究和实践已经表明结直肠癌筛查和早诊早治可以有效降低结直肠癌的死亡率。

中国多数患者在确诊结直肠癌时已属于中晚期，所以早期的筛查格外的重要。其中，肠镜可以帮助发现癌变，然后将病发部位切除来防止癌症进一步发展，准确度高达95%。有研究发现，在中国，早期结直肠癌治疗后5年生存率可超过95%，甚至可以完全治愈【37】。自2018年5月起，美国癌症协会（American Cancer Society）建议：普通非易感人群应该在45岁开始进行大肠结肠癌的筛查【38】。而在亚太地区，结直肠癌筛查共识建议在发病率大于30.0/10万的国家或者地区开展人群筛查【39】，更具体的建议是：

“自40岁开始，进行结直肠癌风险评估，明确风险等级。如果属于高危人群，建议定期参加结肠癌的筛查，可以根据情况选择结肠镜，便潜血检测，肠CT结肠成像以及多靶点粪便FIT-DNA等筛查手段，如果有相关遗传性疾病，筛查开始时间要进一步提前。”

· 成本效益 ·

对近10年（2009－2018年）中国大陆地区结直肠癌筛查的卫生经济学证据的系统评价显示，有3篇文献（基于模型）给出了与未筛查相比每挽救1个生命年的成本（即ICER），从-594~59272元不等，极具成本效益。相关成果总结见下：

中国主要结直肠癌筛查干预的卫生经济学评价【40】

另有研究指出，在中国，对于50岁以上的人群进行结直肠癌筛检的成本效益很高，适合在中国大量推广。对于40岁以上的人群来说，平均每筛检出1例结直肠癌的费用为10623.29元。其中以40-49岁年龄区间的成本最高，而随着年龄的增加，结直肠癌的筛检成本不断减少。对于50-74岁的人群，找出1例早期结直肠癌的成本为33681.26元，成本效益水平较好【41】。

04

肠病毒疫苗

议题情况

· 疾病概述 ·

肠道病毒71型（Enterovirus type 71, EV71）是人类肠道病毒的一种，数字“71”代表着其发现的先后次序，该型主要引起手足口病，严重时可引起无菌性脑膜炎、脑干脑炎和脊髓灰质炎样的麻痹等多种神经系统疾病【42】。

EV71型感染在幼儿较为常见。其病征一般与手足口病相同，主要包括发烧、口腔有疼痛的溃疡，以及带水疱的皮疹。病发时通常首先出现发烧、食欲不振、疲倦或喉咙痛等病征。发烧后一至两天，口腔可能会出现疼痛的水疱，这些水疱初时呈细小的红点，然后会形成溃疡。溃疡通常位于舌头、牙肉以及口腔的两腮内侧。另外，手掌及脚掌，甚至臀部、生殖器亦会出现不痕痒及有时会带有小水疱的红疹。手足口病患者亦可能没有病征，或者只出现皮疹或口腔溃疡等病征。EV71造成的较严重情况包括病毒性脑膜炎、脑炎、类小儿麻痹症瘫痪及心肌炎。【43】

· 防控现状 ·

我们暂未找到高质量的针对中国EV71流行情况的研究数据。不过以其主要引起的手足口病为例，2008年至2015年，中国共报告手足口病约1380万例，实验室诊断病例约57万例，报告重症病例约13万例，死亡3300多人，其中5岁以下儿童病例占比90%以上。其中，EV71造成了约44%的手足口病病例，分别造成了74%的重症和93%的死亡情况，给中国儿童带来了极大健康威胁【44】 。

干预措施分析

· 有效性 ·

肠病毒疫苗能够有效预防肠道病毒71型（Enterovirus type 71, EV71)感染。数项随机干预对照实验显示【45】，两剂次EV71疫苗接种后28天，血清抗体阳转率为88.1% - 91.7%，对于EV71感染相关HFMD的保护效力在90%以上。EV71疫苗对CV- A16感染HFMD和其他肠道病毒感染HFMD无保护效力，但不同基因型毒株的免疫原性研究结果显示，疫苗株对EV71不同基因型和亚型具有交叉保护作用。目前，尚无可靠的免疫持久性研究数据。但根据对三期临床研究对象的跟踪观察，接种后56天到8个月，EV71中和抗体滴度有所下降，8-14个月抗体水平处于相对稳定状况，但抗体阳性率未见下降。免疫后两年的观察结果显示，中和抗体水平和临床保护效力仍然维持在较高水平【46】。

· 成本效益 ·

有研究建立决策模型来计算EV71疫苗项目在中国的成本效益，分析得出：在一般情况下，接种疫苗可为全中国儿童每年避免567500例HFMD、40000例疱疹性咽峡炎、1093500次门诊就诊、95500次住院、435例死亡和14000个DALY。该疫苗市场均衡价格为33.8元/剂，在该情况下疫苗接种在挽救生命的同时实现了收支一致（无需额外花费就能挽救DALY），具有很高的成本效益，应当立即被执行【47】。

中国肠病毒疫苗干预策略的不同卫生经济学结果【48】

也有研究通过对EV71相关HFMD（EV71- HFMD） 的经济和健康负担分析认为，与不接种疫苗相比，如果免疫成本（包括提供5年疫苗保护所需的所有后勤、采购和管理成本）低于78元至119元每人，那么在中国常规儿童EV71疫苗接种将具有高成本效益【49】。

05

农作物营养强化

议题情况

· 疾病概述 ·

人体保持健康不仅需要碳水化合物、脂类、蛋白质等大量营养素，还需要铁、锌、硒、碘等16种矿物元素，以及维生素A、维生素E、叶酸等13种维生素。研究资料表明【50】，如果这些必需的微量营养素长期摄入不足，人体就会出现发育不良、体力下降等各种健康问题，甚至导致疾病或死亡。

全世界约有20亿人口由于缺乏这些微量营养素而导致健康受损。2005年，WHO将这一现象称为“隐性饥饿”。“隐性饥饿”造成的营养不良，对儿童的危害尤为明显。有研究表明，营养不良会对儿童的成长、发育和福祉带来永久性的损害。“隐性饥饿”会致盲（缺乏维他命A），影响学习能力（缺碘），且儿童未来在学校中表现不佳与其出生后前1000天的生长迟缓有关【51】。

· 防控现状 ·

据世界银行统计，“隐性饥饿”导致的智力低下、劳动能力丧失、免疫力下降等健康问题，造成的直接经济损失占全球GDP的3%—5%。因此，“隐性饥饿”不仅影响人们身体健康，也影响经济发展。【52】

我们暂未找到针对每种微量营养元素全国全人群的摄入数据，不过以铁、锌、维生素A、叶酸等几种最为常见的、容易发生摄入匮乏的微量营养素而言，中国面临的“隐性饥饿”情况相当严峻：

铁：《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》指出【53】，当前中国18岁及以上居民贫血率为8.7%，6-17岁儿童青少年贫血率为6.1%，孕妇贫血率为13.6%。2000-2020年中国0-14岁儿童缺铁性贫血总患病率为19.9%，其中女童患病率（18.7%）高于男童（16.9%），婴儿期患病率最高（30.3%）其次为幼儿期（16.7%）。农村儿童患病率（25.6%）远高于城市儿童（9.1%），而西部农村地区的患病率则是最高的。

锌：2015年的数据显示，在14-17岁中国青少年受试组中，膳食摄入锌低于预估平均要求（Estimated Average Requirements，简称EAR）的研究参与者百分比分别为37.6%，而在 11-13 岁组中，锌膳食摄入量低于 EAR 的研究参与者百分比为41.5%【54】。

维生素A：根据2019年发布的《中国儿童维生素A、E缺乏与呼吸道感染》报告【55】，全国6个月至14岁儿童血清维生素A水平低于正常范围的比例为47.98%，以2016年末全国儿童人口数量为23091万人比例计算，全国儿童血清维生素A水平低于正常范围约11034万人。

叶酸：国家卫健委人口家庭司2021年的研究显示【56】，中国约有32%-35%的妇女血浆叶酸含量低（5.2纳克/毫升），孕妇叶酸缺乏的发生率为6.12%。中国孕妇叶酸水平的中位数为7.6纳克/毫升，远低于美国（14.9纳克/毫升）和新西兰（21.4纳克/毫升）等较发达的国家的平均水平。

干预措施分析

· 有效性 ·

农作物营养强化（Biofortification）是指通过农艺实践、植物育种或现代生物技术改善粮食作物营养质量的过程。与传统强化手段不同之处在于，农作物营养强化的目的是在植物生长过程中提高作物的营养水平，而不是在作物加工过程中再进行人为干预【57】。

目前，农作物营养强化项目包括大米、豆类、甘薯等作物的铁强化；小麦、大米、豆类、玉米等作物的锌强化；红薯、玉米、胡萝卜等作物的维生素A 强化，以及高粱和木薯的氨基酸和蛋白质强化等。通过营养强化的生物学机制相对简单：强化后的农作物相对于非生物强化品种的营养密度更高。在烹饪、加工和储藏后，其微量营养素的留存量以及利用度也相对较高，食用强化作物者也因此能够吸收更多的微量营养元素。【58】

在菲律宾、孟加拉等国的实验能够充分说明强化作物能够有效改善营养不良状况以及遏制由于营养不良引起的多种疾病。相关研究显示【59】，进行铁元素强化的珍珠粟能够有效改善菲律宾孕龄妇女的铁储备量，并有效改变印度学龄儿童缺铁现状；而在肯尼亚的研究则显示，通过食用维生素A生物强化的木薯，学龄儿童维生素A浓度得以大幅提升。

另有研究指出，营养强化对于缓解铁缺乏和锌缺乏均有显著的作用。

▷ 在保守估计下，农作物营养强化可以在发展中国家减少3%-9%的铁缺乏负担，在乐观估计下这个数字可以达到11%-36%【60】。

▷ 在保守估计下，营养强化可以减少发展中国家2%-20%的缺锌负担，而乐观估计下则可以减少11%-56%的人群缺锌状况【61】。

针对不同的微量元素缺乏生物强化减少的DALYs负担：悲观与乐观估计（百分比统计）【62】

· 成本效益 ·

通过对多国情况进行回顾分析，多数研究认为营养强化是一种具有高成本效益的干预手段：

补铁：在发展中国家，针对铁缺乏的营养强化成本效益在悲观情况下范围为16.70美元/DALY-439.20美元/DALY，而在乐观情况下，最低可以达到1.10美元/DALY，最高则是65.50美元/DALY，非常具成本效益【63】；

补锌：在中等收入国家，针对缺锌的情况，悲观状态的成本效益为5.7美元/DALY-5939.6美元/DALY，而乐观状态下的成本效益则可以控制在1.3美元/DALY-576.4美元/DALY【64】。

补维生素A：进行维他命A强化的木薯在刚果共和国的成本效益为＄8 - 124 /DALY; 在尼日利亚的成本效益为$8 - 137/DALY, 而进行维他命A生物强化的玉米在埃塞俄比亚的成本效益为$11 - 289/DALY， 在肯尼亚的成本效益为$18 - 113/ DALY【65】。

而在中国，Ma et al.（2007）发现针对缺铁进行食品强化的成本效益分别为每442元/DALY；对于缺锌症状，相应的成本分别为每1025元/DALY，非常具成本效益【66】。另有一些成本效益研究指出，在中国实施各类农作物营养强化的成本效益都极为出色：

不同类型的生物强化大米对于中国居民微量元素补充的成本效益评价【67】

生物强化大米：锌生物强化大米（7元/DALY）；铁生物强化大米（7元/DALY）；多种微量元素生物强化大米（20元/DALY）；维生素A原生物强化大米（40元/DALY）；叶酸生物强化大米（170元/DALY）；

施用农药：水稻叶面复合施用铁、锌加农药的农艺生物强化（268-1005元/DALY）；叶面喷施锌加农药（294-1560元/DALY）；

生物强化小麦：铁、叶酸和维生素B12强化小麦（3258元/DALY）。【68】

06

孕产妇营养补充

议题情况

· 疾病概述 ·

孕产妇的营养是指在产前和产后， 有时也指怀孕前（即青春期）女性对营养的需求。孕产妇营养不良或慢性营养缺乏的定义为体质指数BMI＜18.5。由于孕期需要有额外的营养以满足胎儿生长的需要，营养不良的女性在怀孕期间的营养状况不太可能得到改善【69】。

营养不良的女性可能在怀孕期间体重增加不足、微量营养素缺乏（常见的包括铁、碘、维生素A、锌缺乏），死亡风险高于健康女性。在大多数发展中国家，长期存在的孕产妇营养不良，是造成女性致死、致残，以及包括早产、低出生体重、新生儿死亡和之后的儿童营养不良的重要原因。目前学界的共识是，孕产妇的营养水平与婴幼儿短期及长期的发展结果息息相关。【70】

孕产妇营养不良的主要原因是女性获得食品、医疗保健、教育的机会少于男性。一些潜在的因素，如女性文盲、贫穷和女性缺乏权力是影响南亚地区孕产妇营养改善的主要障碍。

· 防控现状 ·

微量营养素匮乏与低体重是中国目前孕产妇营养不良的主要表现。就微量营养而言，维生素D、叶酸、钙、铁、锌、碘等在孕产妇健康方面发挥重要作用。一些来自中国的数据有：

维生素D：根据2013年中国居民营养与健康状况监测数据中1981名乳母血清维生素D含量分析，中国乳母维生素D缺乏和不足现象较为普遍，维生素D缺乏率为25.2%，不足率为45.4%，合计为70.6%【71】；

叶酸：2013年对1977名乳母血清叶酸水平分析发现，民族、地域以及经济发展水平等因素都与叶酸缺乏有关，少数民族聚集地、北方地区及经济欠发达地区乳母叶酸缺乏现象较。叶酸缺乏易引起神经管畸形，中国的发病率远高于国际水平和发达国家【72】；

缺铁性贫血：在中国，有近30%的孕妇和哺乳妇女患有缺铁性贫血。在怀孕期间、胎儿和胎儿出生后对铁元素都有很高的需求，这个时候，体内铁的储存往往是不够的。这将会导致婴儿缺铁性贫血、死亡率、早产、较低的出生体重和胎儿发育不良的比率增高，影响孩子的生长发育和认知能力【73】；

锌：锌的推荐摄入量是16.5毫克每天，其在胚胎生长发育和分化过程中扮演着重要的作用。孕期锌缺乏容易影响胎儿中枢神经系统的发育，甚至可导致胎儿畸形。通过对中国不同省份的孕妇进行调查，有研究发现中国或有25%的孕妇存在锌摄入不足的现象【74】。

另有一项针对中国7个中等发展水平的县域的研究调查发现【75】，在农村地区，由于孕产妇的饮食多样性低 (61.8%)，妈妈们常会出现不健康的体重增加 (59.7%)、不健康的孕前 BMI (29.7%) 和低或无叶酸摄入量（17.1%）。由此来看，中国孕产妇营养不良的问题相当严峻。

干预措施分析

· 有效性 ·

孕产妇营养补充指的是为营养不良的孕产妇提供营养补充（包括补充铁和叶酸或多种微量营养素，使用碘盐、补钙等），帮助提升母婴健康水平，改善和挽救生命。

来自Cochrane的系统评价显示【76】，包含铁、叶酸、维生素D、锌等多种微量营养素的补充剂对几乎所有营养不良的母亲的妊娠结局有积极影响，且整体影响好于WHO推荐的铁+叶酸补充剂。在孕期补充多种微量营养素可以减少低重儿的发生，并可能降低小于胎龄儿的发生率，还可能会大幅减少早产的发生。

目前，国际主流的孕产妇营养补充的递送方式有：1）志愿者将营养补充剂送到孕产妇家中；2）孕产妇从学校、卫生中心或乡村市场获得营养补充剂；3）向孕产妇发放营养补充剂兑换券。几乎每一种方式都得到了随机干预实验的有效性证据支持【77】。

· 成本效益 ·

针对亚洲三个中等收入国家孕产妇多营养补充剂的成本效益研究显示，考虑营养补充剂的购买费用与患者所需负担的所有成本，对每位孕妇进行营养补充的价格在15-16美元左右【78】。另有研究指出，在中低收入国家，为孕产妇进行微量营养补充能以3-15美元（20元-98元人民币）左右的价格避免1个DALY，极具成本效益【79】。

07

疝气修复手术

议题情况

· 疾病概述 ·

疝气又称小肠气，是人类最常见的疾病之一，病因是人体内组织或器官的一部分离开了原来的部位，通过间隙、缺损或薄弱部位进入另一部位而产生的疾病。疝气最常见的部位是腹股沟（腹股沟疝气），但也可能在其他部位形成。其他常见的疝气包括脐旁疝（在肚脐的任一侧形成）和切口疝（在腹部手术后发生于不同的腹部区域）。

疝气不能自我愈合，无论是先天疾病还是后天发病，都只能通过手术的方式治疗。如果长期没有手术介入，会令疝气常上下来回往复，包块越长越大，并且引发多种急性并发症，带来致命的威胁。【80】

· 防控现状 ·

有数据显示【81】，中国国内每年新发疝气的患者达300多万，老年男性发病率显著增加，其中绝大部分是腹股沟疝。据统计，成年男性疝气发病率在15%左右。来自全球疾病负担研究2019年的数据显示【82】，疝气的疾病负担大约为29万DALY，每年在中国造成近1700例死亡。

干预措施分析

· 有效性 ·

常见的疝气手术包括：腹腔镜腹股沟疝修复术包括经腹腔腹膜前修补术（TAPP）和全腹膜外腹膜前修补术（TEP），Cochrane认为，两种手术模式都有 97% ~ 99%的成功率。【83】

TAPP通过腹膜切口将合成补片植入疝气的病灶处，而TEP则不通过腹膜腔，而是在腹膜外，即包裹腹腔器官的薄膜进行修补。这种方式比TAPP更困难，但是可能减少并发症的发生。不过，学界对TAPP与TEP在手术恢复的各方面指标的表现有不同的意见。

Wake et al.（2018）发现【84】，TAPP与TEP在手术持续时间、血肿、住院时间、恢复正常活动能力时间、三个月内疝气复发方面无明显差异。但是Feng et al.（2013）在中国的实验则发现TEP的手术时间和术后住院时间明显短于 TAPP，且TEP的并发症发生率高，尤其是相对TAPP来说要低得多【85】。

· 成本效益 ·

在疾病优先控制计划第三版中，疝气修复手术被认为最具成本效益的卫生健康干预措施之一。在厄瓜多尔与加纳所做的研究显示，疝气修复手术能以11-101美元（71.5-656.5元人民币）的价格帮助患者避免1个DALY【86】。

就手术方式而言，TEP比TAPP有更高的成本效益。尤其是当社会愿意为一个QALY支付超过10000英镑时，TEP的成本效益是最高的。可以由下表看出，在不同测量情况下，TEP往往以更少的成本，达到与TAPP相当或略微多一些的QALYs【87】。比如由5年节点的基础条件分析可知，TEP和TAPP在中高收入国家的成本效益分别为250.1英镑（2250元）和268.02英镑（24120元）每DALY，成本效益显著。

不同类型的疝气修复手术及其成本效益【88】

08

腹泻口服补液盐发放

议题情况

· 疾病概述 ·

腹泻病是指经常排出稀薄或液体状的粪便，通常是由肠道感染引起的。腹泻可以持续数日，造成人体脱水和缺盐，而水分和盐是人体必不可少的。在过去，对多数人而言，严重脱水和体液流失是腹泻死亡的主要原因。近年来，脓毒性细菌感染等其它因素在所有腹泻相关死亡中所占的比例可能越来越高。【89】

腹泻通常是由许多细菌、病毒和寄生虫而引起的，其中多数病菌由粪便污染的水源传播。如果缺乏洁净水供饮用、烹调和清洁，或缺乏安全管理的卫生设施与洗手条件，更易发生感染。【90】

· 防控现状 ·

WHO在2017年估计，全世界每年约有52.5万名五岁以下儿童死于腹泻，是造成五岁以下儿童死亡的第二大原因【91】。

IHME的数据显示，2019年中国腹泻病的疾病负担高达133万DALY，造成近5440人死亡，其中多数是五岁以下儿童，是一个不可忽略的健康议题【92】。

另一项对35篇中国急性腹泻病流行病学调查的元分析显示，中国农村地区急性腹泻的发病率是城市地区的1.5倍，且中国东部地区、中部地区、西部地区急性腹泻病的患病率分别为1.48%、1.85%和2.64%，这表明发展较为落后的西部农村地区腹泻问题最为严重，值得更多资源投入。【93】

干预措施分析

· 有效性 ·

腹泻可以预防和救治。预防的主要措施有【94】：

▶帮助患者获得安全的饮用水；

▶ 使用经过改良的卫生设施；

▶ 用肥皂洗手；

▶ 前六个月对婴儿进行纯母乳喂养；

▶ 培育良好的个人卫生习惯及食品卫生；

▶ 针对疾病传播方式的健康教育；

▶ 普及轮状病毒疫苗接种。

从救治的角度来说，只要给急性腹泻患者口服用洁净水、盐和糖配制而成的补液盐，便能够为人体补充随粪便流失的水和电解质，安全有效地治疗90%以上的因腹泻造成的脱水问题，防止约93%的儿童急性腹泻死亡【95】。

WHO认为，口服补液盐（Oral Rehydration Salt）是治疗急性腹泻脱水有优异疗效的药物，其纠正脱水的速度优于静脉滴注【96】。

口服补液盐虽为口服制剂，但要强调规范的配制方法，使含量准确以确保疗效。这带来的一个问题是，尽管口服补液盐早已在中国被广泛用于腹泻治疗，但在农村地区，为村民提供疾病控救护服务的村医们有较高的用药不当的比例，这会大大影响口服补液盐的使用率与疗效。

一项针对中国西部农村地区894个乡镇的调查研究显示，使用口服补液盐的腹泻治疗率仅为34.62%【97】，且在家庭护理中接受相关治疗的比率明显低于村级护理、乡镇级护理及县级或以上护理。这意味着在中国农村地区，口服补液盐还亟待普及，提高村卫生室正确使用口服补液盐的意识与能力、为无法转诊到乡镇医院的儿童提供有效治疗极为关键。

中国各个地区儿童腹泻后口服补液盐治疗率差异【98】

· 成本效益 ·

在中国，一份口服补液盐的价格从几元到十几元不等，整体而言价格非常低廉。在全球范围内，为急性腹泻患儿发放口服补液盐是最具成本效益的卫生健康干预措施之一，能以5.5美元-7.5美元的成本为一位儿童提供适时的治疗，并以约16美元（104元人民币）的价格避免一个DALY，极具成本效益【99】。

我们暂未找到其在中国所做的成本效益分析文献。

09

清洁炉灶推广

议题情况

· 疾病概述 ·

WHO的研究显示，全世界大约有30亿人仍然在明火和低效炉灶中使用固体燃料（如木柴、作物废弃物、木炭、煤炭和动物粪便）和煤油进行烹饪【100】。这些烹饪做法效率低下，使用的燃料和技术会造成高度室内空气污染，产生大量对健康有害的污染物，包括可渗透到肺部深处的微小烟尘颗粒。在通风不良的住所，室内烟雾会比可接受的微小颗粒水平高出100倍【101】。在中低收入国家，妇女和年幼儿童在炉边呆的时间最长，所接触的污染特别多。

接触室内空气污染会使儿童罹患肺炎的风险增加几乎一倍，使女性罹患慢性阻塞性肺病的可能性增加两倍。还有证据表明，室内空气污染与低出生体重、结核病、白内障、鼻咽癌和喉癌之间存在关联。【102】

· 防控现状 ·

全世界每年有380万人因低效使用固体燃料和煤油烹饪产生的室内空气污染而过早死亡。其中：

27%死于肺炎；

27%死于缺血性心脏病；

20%死于慢性阻塞性肺病；

18%死于卒中；

8%死于肺癌。【103】

在中国农村，室内空气污染主要由做饭和取暖使用的固体燃料引起，其中低收入家庭的儿童受其影响较为普遍。有数据显示，中国目前仍有约4.5亿人口使用固体燃料，绝大多数聚集在农村地区，在传统炉灶或者开放炉灶中燃烧固体燃料做饭或取暖。【104】

2018年在The Journal of the American Medical Association发表的对来自四川、甘肃、河南、浙江、湖南的27万多名农村居民进行了平均7.2年的随访研究发现【105】：

全部人群中，有66%在有规律的做饭和60%在冬天进行取暖，其中有接近90%的农村居民目前正使用固体燃料。

与使用清洁燃料（包括天然气、电和中央供暖等）相比，使用固体燃料做饭的居民，每10万人年分别增加135例心血管死亡和338例全死因死亡；使用固体燃料取暖的居民，每10万人年分别增加175例心血管死亡和392例全死因死亡。随着固体燃料使用的时间越长，死亡风险增加越多。

另有陶澍教授团队对中国农村地区使用固体燃料对室内空气造成的PM2.5污染情况的研究显示【106】，2014年，中国约有115万人因PM2.5的吸入而早亡，其中67%与居民使用固体燃料（用于做饭、取暖等）相关，达77万。另有2016年的一项官方调查结果显示，中国农村地区32%的儿童暴露于固体燃料做饭或取暖带来的室内空气污染【107】。

干预措施分析

· 有效性 ·

推广使用家用清洁炉灶，能有效减少与室内空气污染影响有关的疾病及其造成的死亡。主要的清洁炉灶类型有生物质炉灶（Biomass），木炭炉灶（charcoal），天然气（LPG, Liquefied Petroleum Gas）炉灶和电炉灶（electric）【108】。

多项针对中国农村地区改良后的清洁炉灶在降低室内空气污染方面所达到的效果评价指出，改良炉灶PM10、CO、SO2排放浓度分别平均降低了93％、79％和68％，燃料消耗量降低30％-50％，炊事热效率平均提高38％，推广清洁炉灶是中国农村贫困地区降低室内空气污染的有效干预手段之一【109】。

研究分析发现【110】，对于中国农村地区的居民而言，与一直使用固体燃料相比，停止使用固体燃料而转用清洁燃料做饭的居民，每10万人年可分别减少138例心血管死亡和407例全死因死亡；转用清洁燃料取暖的居民每10万人年可分别降低193例心血管死亡和492例全死因死亡。

不过，中国农村室内空气污染的问题有时也受到室外空气质量的影响。一项对中国西南地区清洁炉灶使用的研究显示【111】，在当地家庭完全使用清洁燃料炉灶的时间中，只有24%的家庭达到了WHO的室内空气质量目标，在减去室外PM2.5的影响后这一比例上升到73%。不过，据估计，在中国西南部，通过完全使用燃气或电炉减少PM2.5暴露，每年可防止48000例过早死亡，如果当地的室外PM2.5也减少，则会有更多生命得到挽救。

· 成本效益 ·

从健康收益上看，疾病优先控制计划认为，在中低收入国家推广清洁炉灶能以21美元-1134美元（136元-7372元人民币）左右的价格挽救回一年健康寿命，极具成本效益【112】。

从货币回报来看，使用更清洁的燃料、造成更少的室内空气污染物排放也能带来正的净收益。其中，生物质炉灶的净收益范围最窄，并且当使用含有黑炭的燃料时，反而会产生21%的负面结果。而电炉灶的社会净效益一般来说是非常高的，除非发电过程中产生的排放过高【113】。

社会视角下四个清洁炉灶选项的净收益变化（注：所有参数均设置为平均试验值）【114】

10

病毒母婴阻断

议题情况

· 疾病概述 ·

梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种性传播疾病，可以通过阴交、肛交或口交过程传播，也可能通过母婴渠道传播。梅毒症状可以分为三个典型阶段。第一阶段表现为无痛性溃疡，常发现于原发感染区域，包括生殖器、肛门周围、直肠内、口腔内或口腔周围。第二阶段的症状包括皮疹、发热、疲倦、头痛和食欲下降。如果没有及时的治疗，第三阶段时梅毒病毒可能会威胁主动脉、脑、脊髓及其它器官。【115】

先天性梅毒(congenital syphilis，CS)是妊娠期间梅毒母婴传播(mother-to-child transmission，MTCT)感染引起的。妊娠合并梅毒可能导致妊娠中期或晚期的严重不良结局，包括死产、早产、低出生体重儿、新生儿死亡和先天性梅毒。母亲患梅毒死产风险可增加21%、早产风险增加6%、新生儿死亡风险增加9%。妊娠2周起梅毒螺旋体即可感染胎儿，引起流产。先天性梅毒的发生与孕妇梅毒血清抗体滴度高低相关，梅毒血清抗体滴度越高，死胎或死产的发生率越高。【116】

· 防控现状 ·

近年来，在中国梅毒的发病率迅速提高，是中国最常见的性传播疾病之一。报告的梅毒病例中，最常见的是潜伏梅毒，一、二期梅毒数量紧随其后，而母婴渠道传播的先天梅毒报告病例数也在增加。2019年中国梅毒发病数为535819例，较2018年增加了约8.3%；2019年中国梅毒发病率为38.3677/10万，较2018年增加了约7.7%。【117】

2014-2019年中国梅毒发病数统计【118】

据WHO估计，中国每年感染梅毒的孕产妇大约为7万人，面临梅毒母婴传播危险的婴儿人数大约为3.5万-5.6万人。Dou等的队列研究显示，中国有15884例妊娠合并梅毒孕妇分娩，感染的孕妇中79.1%在妊娠37周或37周前接受产前保健，55.4%没有接受治疗或在妊娠37周后开始治疗，约14.0%的病例出现严重不良妊娠结局，包括死产、新生儿死亡、早产、低出生体重儿或先天性梅毒。【119】

有学者指出【120】，在中国，梅毒的管理主要集中在皮肤科和性病科，仅80%的孕妇在分娩前得到了治疗。到目前为止，中国还没有完整的母婴医学培训计划，让产科医生管理梅毒产妇也是一个挑战。中国孕产妇梅毒治疗率低和治疗延迟的原因之一可能是患者从产科转到皮肤科和性病科的过程过于繁琐。

由于梅毒患者周围人的歧视和先天性梅毒的发病率不高，以及宣传工作没有到位，所以一部分人认为先天性梅毒不是一个重大的公共卫生问题。

干预措施分析

· 有效性 ·

多项研究表明【121】，新生儿先天梅毒发生率与妊娠期抗梅毒治疗时机及是否规范抗梅毒治疗相关，早期、规范的抗梅毒治疗是改善妊娠结局及减少先天梅毒儿发生的关键。若孕妇感染梅毒后能及早被发现并得到治疗，可减少15%~19%的先天性梅毒发生，降低30%先天梅毒儿的致死致残风险。另外，对孕产妇进行梅毒筛查，为符合诊断妊娠期梅毒者及时提供规范（全程、足量）的治疗还可大幅降低死产、早产、低出生体重儿、新生儿死亡的发生概率。

· 成本效益 ·

在孕妇群体中筛查梅毒病例可以帮助阻断梅毒病毒的母婴传播，且具有高成本效益。Cai et al. （2007）【122】发现每发现1例妊娠梅毒的总成本为29761.83元，其中大多是间接成本，占总成本的99.93%；而每治疗1例妊娠梅毒的家庭，成本为23230.04元，其中医疗费用占11.84%；每预防1例妊娠梅毒需要消耗50241.87元的社会资源。

另有一项针对中国159017名孕妇所做的梅毒筛查与治疗的成本效益研究发现【123】，平均来说，每5005元可以发现一个受感染的母亲。每28541元可预防1例先天性梅毒；每33377元可预防1例低出生体重；每45987元可预防1例新生儿死亡。整体来看，通过梅毒筛查和为孕妇提供治疗的项目避免一个残疾调整生命年的成本约为215美元，经济效益与成本比达到21.76:1，非常值得推荐。类似的一项研究认为，在中国通过梅毒筛查与孕产妇治疗进行母婴阻断能以520元的价格避免1个DALY，极具成本效益。

11

驱虫

议题情况

· 疾病概述 ·

肠道寄生虫病指的是寄生虫在人体肠道内寄生而引起的疾病。肠道寄生虫的种类多，土壤传播的蠕虫是全球最常见的肠道寄生虫。感染人类的主要蠕虫种类有蛔虫、鞭虫和钩虫。这三类土壤传播的蠕虫种类通常被归为一组，因为它们需要类似的诊断程序，同时会对相同的药物产生反应。【124】

据REAP团队的研究【125】，群众健康知识水平差和饮用未煮沸的水是决定和导致中国寄生虫病高感染率的主要因素；兄弟姐妹多、饭前不洗手和食用生肉也对感染率有影响。肠道寄生虫感染的主要影响有：

贫血和消瘦：感染一种或多种寄生虫（蛔虫、钩虫和鞭虫）可使BMI指数下降18.3%；

严重的短期并发症：如胆道蛔虫病、肠梗阻、肠穿孔和腹膜炎等，可能使得儿童死亡风险增加5%；

长期的发育迟缓或发育障碍：接近六成感染肠道寄生虫病的儿童面临着长期发育迟缓的风险。

· 防控现状 ·

在环境卫生条件欠佳地区，人类粪便中的虫卵会污染土壤，继而传播感染。据估计，在全球范围内，鞭虫病影响着6.04-7.95亿人，钩虫病影响着5.76-7.4亿人，蛔虫病影响着8.07-11.21亿人。一个人可以并且有很大概率同时受一种以上的肠道寄生虫影响。【126】

据REAP团队在2010年所作的调研【127】，贵州农村地区的小学有40%的学生感染了肠道寄生虫。这些蠕虫会从宿主身上吸取营养，导致儿童生长迟缓和营养不良。此外，肠道蛔虫感染还与较差的学习成绩、较低的记忆和智力测试分数以及较低的学校出勤率有关。研究同时发现，贵州比四川的感染率高30%。平均而言，研究团队发现中国农村地区有21.2%的学龄前儿童和22.9%的学龄儿童患寄生虫病，感染的种类从1种到3种不等。

在2013年5月，REAP团队重复了同样的研究【128】，这一次他们发现贵州地区近50%的儿童有肠道蠕虫。研究人员认为，该研究可能具有代表性，即中国西南其他各省（如云南、广西...）很可能有着类似的感染比例，那么这意味着中国有数百万乡村儿童仍在感染蠕虫，承受着寄生虫病对其营养、健康和学习能力的影响。

如果看更新一点的数据，中国国家卫生健康委员会2018年12月公布的“第三次全国人体重要寄生虫病现状调查”指出【129】：

“寄生虫病仍是危害经济欠发达地区与偏远农村地区群众身体健康的重要公共卫生问题。中国西南部分地区寄生虫感染率仍处于较高水平，个别地区甚至超过30%，主要原因是生活环境卫生条件差、食生肉、饮用生水等不良饮食习惯。” 这意味着近年来情况并没有得到显著改善，寄生虫病仍是影响中国农村居民健康与发展的重要因素。

干预措施分析

· 有效性 ·

肠道寄生虫病可以通过简单服用驱虫药来根除。WHO推荐的药物是阿苯达唑（400毫克）和甲苯咪唑（500毫克），这两种药物既有效，价格又低廉，而且易于由教师等非医务人员给药。它们已通过广泛的安全测试，副作用很少且轻微。目前，全世界所有流行肠道寄生虫的国家的卫生部都通过WHO获得了捐赠的阿苯达唑和甲苯咪唑，用于对所有学龄儿童进行治疗。【130】

一般而言，可以通过乡村医生或学校教师向儿童发放驱虫药，每半年、一年或两年一次，具体频率取决于该地区感染状况的严重程度。因为重新患病的几率大，因此拥有一个长期、持续性的的驱虫计划非常重要。

· 成本效益 ·

在中国，即使是质量最好的驱虫药一片也不足2元人民币。这意味着如果以半年一次的频率对一个孩子进行驱虫，一年的成本最高仅为8元人民币【131】。据REAP团队在2014年的估算，如果中国全部贫困县的2500万学生都服用驱虫药，每年只需花费2亿元人民币就可以避免这一令人沮丧、影响深远的健康问题【132】。

根据Givewell的研究，在全球范围内帮助儿童避免肠道寄生虫感染的成本效益是82美元避免一个DALY，不足3000美元就能挽救回一位5岁以下儿童的生命，是全世界最值得捐赠的卫生健康干预项目【133】。

12

乙肝母婴阻断

议题情况

· 疾病概述 ·

乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）导致的可能危及生命的肝脏感染。迄今为止，全世界没有一种药物可以根治乙肝。慢性乙肝病毒感染是导致原发性肝癌——最难治疗的一种癌症——和肝硬化的最主要原因。没有适当的治疗或监控，1/4的慢性乙肝患者会因这两种疾病而死亡。【134】

乙肝病毒可以通过母婴、血液和性接触传播。在高流行区，乙型肝炎病毒最常见的传播途径是分娩时的母婴传播（围产期传播），在出生第一年感染病毒的婴儿中有80%-90%转为慢性感染。因此，保护婴幼儿免受乙肝病毒感染对于疾病防控来说至关重要。【135】

全球范围内，乙型肝炎表面抗原携带者中约有1/3来源于乙肝病毒母婴传播。乙肝病毒母婴传播有3种途径【136】：

（一）宫内传播：HBV宫内感染率为9.1%-36.7%。宫内传播的机制尚不清楚，可能由于胎盘屏障受损或通透性增强引起母血渗漏造成；

（二）产时传播：是HBV母婴传播的主要途径，占40%-60%。胎儿通过产道时吞咽含HBsAg的母血、羊水、阴道分泌物，或在分娩过程中子宫收缩使胎盘绒毛破裂，母血漏入胎儿血循环；

（三）产后传播：与接触母乳及母亲唾液有关。

· 防控现状 ·

WHO估计，2019年，全球有2.96亿人患有慢性乙肝感染（定义为乙型肝炎表面抗原阳性），乙型肝炎导致约82万人死亡，主要源于肝硬化和肝细胞癌（即原发性肝癌）。尽管已有高效疫苗，全球每年仍有约150万人新感染乙型肝炎。【137】

目前中国是HBV感染疾病负担最重的国家【138】。2018年发布的资料显示【139】，中国约有7000万例慢性乙肝病毒感染者，其中慢性乙型肝炎患者约2000万~3000万例，属于乙肝中度流行区。每年约30万人死于乙肝病毒感染相关疾病。《中国卫生健康统计年鉴》数据显示【140】，中国每年乙肝新增发病人数高居不下，2019年乙型肝炎新发病人数超过100万 。

母婴传播目前是中国乙肝病毒传播的主要方式，约占新发乙肝病毒感染事件30%~50%【141】。尽管中国的儿童疫苗接种计划已经取得了巨大的成功——在短短20年时间内使HBV母婴传播率已下降了97％，但中国慢性HBV感染者中有2280万是育龄妇女，约6.3%的孕产妇是乙肝病毒携带者，每年中国有5万名婴儿出生时即携带乙肝病毒（HBV）【142】。乙型病毒性肝炎具有显著的易感性，高达85%由母婴传播而感染的婴儿将发展为慢性乙型病毒性肝炎，防控形势相当严峻。

干预措施分析

· 有效性 ·

乙肝母婴阻断的一般实践是：对高乙肝病毒载量的孕妇在妊娠晚期进行抗病毒治疗，同时为出生12小时内的新生儿接种乙肝疫苗及乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin，HBIG))。这种方案已被证明能显著降低HBV母婴传播的发生率，并且未增加胎儿的不良妊娠结局。【143】

Cochran针对中国36项随机干预试验的系统分析显示【144】，与无干预组相比，乙肝免疫球蛋白可减少母婴传播中乙肝表面抗原的发生率。此外，中国于2015年7月启动了“乙肝母婴零传播（Shield）”计划。这项工程旨在为孕晚期孕妇提供及时的免疫预防和额外的抗病毒治疗，以预防高病毒载量的孕妇将乙肝病毒传播给新生儿。截至2019年1月16日，乙肝母婴零传播工程项目共纳入124家项目医院，覆盖了31个省、市、区，注册医生1500多名，入组乙肝孕妇25000多例，随访率超过90%。开展的1008例前瞻性临床研究数据显示，母婴阻断成功率达99%以上【145】。该举措将总体乙肝母婴传播率降低到了0.9%，在参加随访的924名新生儿中，仅有8例婴儿阻断失败。

· 成本效益 ·

一项针对中国249个新生儿的成本效益研究显示【146】，通过对高乙肝病毒载量的孕妇在妊娠晚期进行抗病毒治疗，同时为出生12小时内的新生儿接种乙肝疫苗及乙型肝炎免疫球蛋白能以767元的价格避免1个DALY，极具成本效益。

13

乡镇创伤诊所/中心

议题情况

· 疾病概述 ·

创伤（trauma）是指机械因素引起的人体组织或器官破坏。创伤发生率高，且程度差别很大。严重创伤可引起全身反应，局部表现有伤区疼痛、肿胀、压痛；骨折脱位时有畸形及功能障碍，甚至带来致命的大出血、休克、窒息及意识障碍。常见的创伤有交通伤、坠落伤、机械伤、锐器伤、跌伤等。【147】

确保患者在第一时间得到妥善救治是创伤治疗的首要原则。创伤医学的相关研究里有“时间紧迫性”的概念，强调严重创伤后10分钟内为最重要的“白金抢救时间”，1小时内为“黄金抢救时间”，死亡风险随时间而升高，因此需要快速干预。研究显示，损伤24小时后死亡的患者相对较少，大多数创伤患者在现场或抵达创伤中心后4小时内死亡。【148】

· 防控现状 ·

WHO数据显示【149】，创伤是45岁以下人群的第一位致死原因，全球每年超过500万人因此丧生。中国每年因创伤就医高达6200万人次，每年因创伤致死人数达70万人至80万人。其中，道路交通伤害（即各类车祸）发生率高，且多为严重创伤，在2019年造成了近25万人死亡，夺走国人近1325万年健康寿命，是中国疾病负担最重的第五大病因；跌伤则在2019年导致了14.4万中国人死亡，疾病负担高达724万DALY，在中国疾病负担最重的病因排名中列第十八位。由此可见，创伤仍是中国最为紧迫的健康议题之一。

严重创伤常涉及多器官、多系统损伤，需要多学科联合，进行科学、规范的整体性救治。对于医院、诊所来说，创伤救治往往比较棘手。例如交通伤，患者多半是严重的多发性创伤，涉及多个科室，但很多医院还做不到第一时间调配多科室专家联合救治，因而可能错过救治的黄金时间。

另外，目前中国普遍存在的院前急救不规范、院前转运时间长、院前救治和医院之间缺乏有效信息沟通等问题，造成医院经常在没有任何预警的状态下突然接诊严重创伤患者【150】。同时，由于中国大多数医院没有设置专业的创伤救治中心，严重创伤、多发伤患者的救治常分散到各个专业学科，缺乏整体的救治流程及专业团队，使得多发伤救治能力及效果远远低于一个整合专科的医疗水平。

干预措施分析

· 有效性 ·

在乡镇、县域构建创伤诊所、创伤中心（designated trauma center）或急救团队，最大程度上减少伤员转院需求，能确保患者能够第一时间得到妥善救治。2019年的数据显示，中国已经建立了500余个县级创伤救治中心，效果显著，亟待被更广泛的普及【151】。

对“安全中国，百县工程”的研究显示，从2014年到2017年，北京大学创伤医学中心在北京、天津等国内15个主要城市及其周边县乡镇进行了试点，构建创伤中心、加强转诊体系，形成了15个以三级医院为核心，辐射124家二级医院的闭环式区域性规范化救治模式，使严重创伤患者的平均整体救治时间由约88分钟降低至约41分钟，创伤患者平均死亡率由33.82%下降至20.49%，追平国际发达国家水平【152】。

另有研究显示，北京大学人民医院姜保国团队主导的创伤救治体系，即1个区域（与地方政府合作建立区域性严重创伤急救体系，规范严重创伤救治流程）、2个链接（强化院前院内信息交接，强化急诊与各专科之间的信息交换）、3个团队（院前急救团队、急诊急救团队、专科救治团队），能使创伤平均救治时间缩短50%，严重创伤救治院内平均死亡率下降40%【153】。

· 成本效益 ·

加州大学伯克利分校的学者对国际组织无国界医生（Médecins Sans Frontières; MSF）在尼日利亚与海地所构建的两个乡镇创伤救治中心的研究显示，在医疗资源匮乏的地区打造创伤救助团队、向严重创伤患者提供手术救援能以1115 - 1445元（172-223美元）的成本避免一个DALY，极具成本效益【154】。

另据一项对澳大利亚创伤救治体系加强的成本效益研究，自2001-2012年，澳大利亚主要城市及其周边道路交通伤害救治体系的增强（以构建创伤诊所与加强转诊流程为主要手段）实现了以36238元（7600澳元）避免一个DALY的效益，非常值得推荐【155】。

14

乙肝筛查与治疗

议题情况

· 疾病概述 ·

乙肝是由乙型肝炎病毒感染引起，主要通过血液和血制品传播与母婴传播，可以导致急性或慢性感染。一个人初次感染乙肝病毒时称为急性感染（也称为新感染）。大多数健康的成年人感染乙肝病毒后没有任何显著症状，并且可以凭借机体的免疫力清除病毒，但是约有5%的成年人无法清除体内的病毒，一旦病毒感染超过6个月，就转为慢性感染。病毒感染后是否会发展为慢性感染与初次感染的年龄有关，年纪越小，发展为慢性乙型肝炎的风险越高。婴儿时期被感染的人群发展为慢性感染的风险超过90%，而1~5岁的幼儿感染乙肝病毒后20%~30%会发展为慢性肝炎。慢性肝炎可以发展为肝硬化或者肝癌，最终导致死亡。【156】

乙肝病毒已有成熟安全的乙肝疫苗可为未感染者提供保护，按规程接种后防乙肝病毒感染的有效性可达98%～100%。而一旦发病，慢性乙肝仍是一种终身性疾病，无法治愈，可通过终身服用抗病抗病毒延缓肝硬化发展速度，降低肝癌发病率，延长长期存活时间。【157】

· 防控现状 ·

WHO估计，2019年，全球有2.96亿人患有慢性乙肝感染（定义为乙型肝炎表面抗原阳性），乙型肝炎导致约82万人死亡，主要缘于肝硬化和肝细胞癌（即原发性肝癌）。尽管已有高效疫苗，全球每年仍有约150万人新感染乙型肝炎。【158】

2018年发布的资料显示【159】，中国约有7000万例慢性乙肝病毒感染者，其中慢性乙型肝炎（乙肝）患者约2 000万~3000万例，属于乙肝中度流行区。每年约30万人死于乙肝病毒感染相关疾病。《中国卫生健康统计年鉴》数据显示，中国每年乙肝新增发病人数高居不下，2019年乙型肝炎新发病人数超过100万 。

就危害而言，中国感染乙型肝炎病毒的健康成年人中，不到5%的人转为慢性感染；在转为慢性感染的成年人中，20%-30%会发展到肝硬化和/或肝癌。中国每年有46万例肝癌病人新发，超过90%与丙肝和乙肝相关，超过80%的肝硬化也与这两者相关。除损伤肝脏，乙肝还可引起肾病、急性胰腺炎、胆管炎、粒细胞缺乏症和心肌损害等，比起乙型肝炎本身，肝外器官的病情往往还要更严重。【160】

研究显示，中国乙肝的诊断率和治疗率都比较低。据《柳叶刀》2018年的数据显示，中国慢性乙型肝炎诊断率为19%，抗病毒治疗率为11%，这意味着中国至少有1800万-2700万的慢性乙肝患者未得到规范治疗。【160】

干预措施分析

· 有效性 ·

对慢性乙肝患者进行筛查能尽早切断传染源，帮助患者尽早使用抗病毒药物对病程进行控制。WHO建议将口服药物——替诺福韦或恩替卡韦——用作抑制乙型肝炎病毒最有效的药物。与其它药物相比，这两种药很少导致耐药性，容易服用（每天一片），且副作用极小。学界的共识是，抗病毒治疗可以有效降低降低肝纤维化，降低乙肝病毒所致的肝癌发生率。【161】

有来自中国的研究显示【162】，使用恩替卡韦片治疗3至7年后，96%的患者肝脏炎症明显减轻，88%的患者肝纤维化明显减退，所有治疗前存在晚期肝纤维化/肝硬化的患者的肝纤维化都有所改善，并且所有这些患者在长期随访中都达到了乙肝病毒载量的不可检测水平。抗病毒治疗的依从性非常重要——确保患者规范且持续用药是实现效果的关键。

· 成本效益 ·

对中国20-59岁人群乙肝筛查与抗病毒策略所做的成本效益分析指出【163】，慢性乙型肝炎社区筛查与治疗的平均ICER为37598元/QALY，低年龄组（20-30岁）相关ICER为13000元/QALY，显示出抗病毒治疗应当优先在低年龄人群中实施。整体来看，该策略在中国社区中极具成本效益。

15

儿童肺炎管理

议题情况

· 疾病概述 ·

肺炎是一种肺部的急性呼吸道感染，是一种传染病，可通过空气中的微粒传播。它也可以通过其他液体传播，如分娩时的血液，或是从受污染的表面传播。感染肺炎之后的儿童往往会出现咳嗽、呼吸困难和发热，有时会呼吸急促。【164】

肺炎是导致5岁以下儿童死亡的主要疾病之一，全球每年约有1亿例新发病例报告，并有90万儿童因此丧生【165】。这个数字甚至超过了疟疾、结核病、艾滋病、寨卡病毒以及埃博拉病毒造成的儿童死亡数总和。

许多病原体感染都可能导致肺炎，如细菌、病毒、支原体、真菌、其他病原体（立克次体、衣原体、寄生虫等）等，传统认为肺炎球菌（Streptococcus pneumoniae）引起的肺炎最为多见。肺炎球菌可入侵身体多个不同部位，导致支气管炎、中耳炎、鼻窦炎、肺炎、败血症甚至脑膜炎，严重时可导致耳聋、瘫痪、智力低下等后遗症，肺炎球菌所致脑膜炎的主要后遗症如智力低下的平均发生风险为24.7%。【166】

· 防控现状 ·

在中国，虽然情况已经得到了改善，但肺炎至今仍是5岁以下儿童死亡的重要原因，其中绝大部分儿童肺炎为社区获得性肺炎(Community acquired pneumonia，CAP)，即在医院外（社区）发病的感染性肺炎，以肺炎链球菌等细菌或常见的呼吸道病毒造成的感染为主。据估计，在中国1～11月龄的婴幼儿中，肺炎所导致的死亡率占到1岁龄总死亡人数的46.8%。【167】

研究显示，1996-2013年，中国5岁以下儿童由于肺炎导致的死亡率总体下降85.5%，其中，农村地区的下降最为显著，为84.7%，而城市地区的肺炎死亡率下降为69.1%，但是截止到2013年，因为5岁以下儿童的肺炎死亡率依然高于200例/100000活产。同时，在新生儿（0-27 天）、婴儿（1-11 个月）和儿童（12-59 个月）年龄组中，肺炎死亡率从 1996 年到 2013 年也有明显下降。不过，新生儿阶段和婴儿阶段的儿童肺炎死亡率在城市和农村地区，依然比较高，分别为32.5例/100000活产，20.6例/100000活产；84.7例/100000活产，118.9例/100000活产，防控形势依旧严峻。【168】

1996-2013年中国5岁以下儿童因肺炎导致的死亡率（A）和肺炎死亡人数占总死亡人数（B）的比例。【169】

1996-2013 年中国城市 (A) 和农村地区 (B) 的新生儿、新生儿后和儿童因肺炎导致的死亡率。【170】

干预措施分析

· 有效性 ·

儿童肺炎管理指的是通过管理儿童社区获得性肺炎（CAP）的临床综合诊断程序、药物的规范使用（防滥用）和病例康复流程来改善5岁以下儿童因肺炎导致的死亡。重要的参考模式有WHO推出的《儿童肺炎管理指导》与国家卫健委的《儿童社区获得性肺炎诊疗规范》。【171】

从诊治思路来看，需要医生在首诊和整个治疗过程中动态评估病情轻重和重症高危因素，以及时优先处理重症病例。根据年龄、发病季节、流行病学、临床和影像学表现、病情严重度、有无基础疾病以及实验室检查结果等分析可能的病原，制定合理的治疗方案。同时，一旦病原体明确，应及时调整为目标治疗，以降低病死率和后遗症的发生，减少抗生素不合理使用，降低医疗费用。【172】

就药物而言，儿童肺炎抗菌药物主要包括头孢类、大环内酯类、β内酰胺类抗菌药物的复方制剂、多磷类广谱抗菌药物、其他β内酰胺类抗菌药物。其中，国际上公认对于感染肺炎支原体的儿童患者来说，最有效的是内酯类药物【173】。“全国多地区儿童社区获得性肺炎住院患儿抗菌药物使用情况分析”指出【174】，中国儿童CAP抗菌药物使用率、不合理用药率偏高，应加强对儿童CAP抗菌药物使用的规范化管理。

一项针对10篇儿童肺炎管理文献的元分析显示【175】，在新生儿、婴儿和0-4岁儿童中，肺炎规范管理可以使儿童肺炎的死亡率降低42%（22-57%）、36%（20-48%）和36%（20-49%），效果获得学界的广泛共识。

· 成本效益 ·

针对全球74个国家使用WHO推荐的儿童肺炎管理模式的成本效益研究显示，与无干预情况相比，儿童肺炎管理可在全球范围内避免多达3980万个DALY，每避免1个DALY的中位数成本约为26.6美元（17.7-45.9人民币），极具成本效益【176】。

就中国的情况而言，全面推广儿童肺炎管理将能避免175万DALY，平均每避免一个DALY的成本是1427元，远小于中国的人均GDP，非常值得优先实施【177】。

推广儿童肺炎管理在全球各地所能实现的卫生效果【178】

16

抑郁症管理

议题情况

· 疾病概述 ·

抑郁症是一种情绪障碍，它可以干扰一个人的日常活动，具体表现为悲伤、失落或愤怒【179】。人们感受到抑郁症的方式有所不同。它可能会干扰日常工作，从而导致时间损失和生产力降低；它还可能影响人际关系和一些慢性健康状况【180】。抑郁症的起因既有生理的，也有环境的，包括但不限于【181】：

家族历史：如果您有抑郁症或其他情绪障碍的家族史，那么罹患抑郁症的风险就会更高。

儿童早期创伤：童年发生的事件会影响人的身体对恐惧和压力情况的反应方式。

大脑结构变化：如果您的大脑额叶不那么活跃，那么您患抑郁症的风险就会更大。然而，科学家们也无法确定这是在抑郁症状出现之前还是之后发生的。

身体状况：某些情况可能会使人面临更高的抑郁风险，例如慢性病、失眠、慢性疼痛或注意力缺陷多动障碍 。

滥用用药：滥用药物或酒精的历史会使人更容易患上抑郁症。

· 防控现状 ·

据2019年WHO统计数据显示【182】，全球有超过3.5亿抑郁症患者，近十年来患者增速约 18%。预计到2030年，抑郁症将位列世界疾病负担的首位，成为全球最紧迫的卫生健康议题。

在中国，根据WHO2017年3月的报告，约有5400万抑郁症患者【183】。而2019年，北京大学第六医院黄悦勤教授等在《柳叶刀·精神病学》发表的文章则估计超过9500万中国人一生当中得过抑郁症，这也是中国首次进行的全国性精神障碍流行病学调查。

中国抑郁症患者群体的调查分析【184】

干预措施分析

· 有效性 ·

通过持续性地认知行为疗法与特定抗抑郁药物对抑郁症患者进行干预，能有效帮助其恢复和改善精神健康状况。

认知行为疗法（Cognitive Behavior Therapy，以下简称CBT）是一种用来治疗抑郁症的心理治疗方法，它往往会帮助患者改变思考和行为模式【185】。认知行为疗法的一个重点在于帮助个人学习成为自己的治疗师。一些常用的治疗方法包括：

帮助患者认识自己思考方面的误区，了解哪里造成了问题，然后帮助患者在现实环境下重新评估这些思考方式；

更好地理解别人的行为和行为背后的动机；

学习解决问题的技能来处理困难的情况；

学习如何对自己的技能更加自信；

直面自己的恐惧，而不是逃避它们；

使用角色扮演，为与他人可能有问题的互动做好准备；

学会让自己的心平静下来，放松自己的身体。

CBT是现在行业中公认的“黄金准则”，得益于它对不同的心理疾病的高效干预【186】。对于抑郁症管理，CBT的治疗反应程度为51%-87%。

CBT 与其他疾病的汇总荟萃分析反应率【187】

除此之外，氟西汀是新一代抗抑郁药（即选择性血清素再摄取抑制剂 SSRIs）的第一个分子，它始终是许多治疗抑郁症的新疗法的范例元素。氟西汀可有效治疗所有程度的抑郁症，并且明显耐受性更好（即发生不良反应的情况下，效果不会过于恶性）。同时，在过量服用的情况下，它比旧的抗抑郁药更安全【188】。

· 成本效益 ·

认知行为疗法在一些国家具有较高的成本效益【189】。例如，在泰国，CBT治疗的成本效益低于1倍泰国人均国内生产总值（GDP）110000泰铢。维持性的CBT治疗的成本效益为11000（8000-14000）泰铢/DALY，间歇性CBT治疗的成本效益为23000（10000-36000）泰铢/DALY。

氟西汀的成本比认知行为疗法高，但是其成本效益依然比较高，值得更广泛的尝试和应用。在泰国，偶发性加持续性的药物治疗成本效益为33000（26000-44000）泰铢/DALY，维持性药物治疗的成本效益为38000（30000-48000）泰铢/DALY，间歇性药物治疗的成本效益为42000（32000-57000）泰铢/DALY【190】。不过这些成本的计算依托于当地心理健康资源的成本，不一定在中国适用，其潜在的高成本效益意味着我们可以在中国进行相关项目的尝试。

17

艾滋病母婴阻断

议题情况

· 疾病概述 ·

艾滋病又名“获得性免疫缺陷综合征”，其机理是艾滋病毒（人类免疫缺陷病毒）攻击人体免疫系统，使人体内具有免疫协调作用的CD4细胞数量大幅度下降。艾滋病可以通过三种途径传播：性行为传播、血液传播和母婴传播。随着病毒感染不断加重，免疫系统会逐渐出现更多的缺陷，严重时会发生进行性衰退，最后出现“免疫缺陷”，导致免疫系统不能发挥抵抗感染和疾病的作用。【191】

· 防控现状 ·

根据国家卫健委2020年的数据显示【192】，2020年1-10月，全国新增报告艾滋病感染者11.2万例，报告的现存艾滋病感染者104.5万例，疾病负担为140万DALY。在2020年，艾滋病在中国最主要的传播方式是性行为传播，占到了95%以上，其中，异性之间的传播占到了性行为传播的70%以上（赵延灵，2020）。目前，中国艾滋病母婴传播率大约在3%-5%左右。

2016年，中国孕产妇艾滋病感染率为34.0/10万，地区分布差异显著，呈现南高北低、西高东低的特点，新疆中西部地区和云南及毗邻地区孕产妇HIV感染高发(183.6/10万)【193】。2003年中国开始执行HIV母婴传播防治计划，目前仍面临诸多考验，一项元分析显示，2005年至2014年中国仅38.6%的HIV感染孕产妇在产前接受了ART治疗。目前这个比例仍不断提高【194】。

干预措施分析

· 有效性 ·

感染艾滋病病毒的女性怀孕后，通过用药、婴儿出生时用药以及合理人工喂养，能有效阻断艾滋病病毒从母亲传给孩子。

艾滋病母婴传播可发生于怀孕期、分娩过程中以及产后母乳喂养时。如果不采取任何干预策略，子宫内和分娩时传播率约为15%～30%，母乳喂养儿童感染 HIV 风险约为 20%～45%。实施母婴阻断，可以使得艾滋病母婴传播的几率从30-40%降低到2-5%。【195】

目前国内外指南均要求联合使用抗病毒药物预防HIV母婴传播，效果良好。王奇等的研究表明【196】，接受单一药物或联合药物治疗的HIV感染孕产妇母婴传播率分别为2.49%和2.26%，远远低于未应用抗病毒药物者。ART治疗时间越晚，HIV母婴传播风险越高。国内研究也显示【197】，在孕早期和孕中期应用ART预防HIV母婴传播的效果优于孕晚期。因此，对于HIV感染孕妇应尽早使用抗病毒药物。

· 成本效益 ·

Owusu-Edusei et al.【198】计算得出，对于10000名怀孕女性（艾滋病感染率0.07%，梅毒感染率0.25%），预防每个失能調整生命年（disability-adjusted life year，或者DALY）所对应的成本为：单预防梅毒，168美元；预防梅毒和HIV，359美元；单预防艾滋病，5636美元。

Guo et al.【199】计算得出，如果采用综合措施，即孕检、剖宫产、母婴药物阻断、人工喂养等综合的方式，则避免1例感染成本为 60853元，避免一个失能調整生命年损失的成本为2937元，效果成本比值为3.5：1。同时，此研究认为，当孕妇群体中HIV阳性率>0．03％时进行筛查和母婴传播阻断均具比较高的成本效果价值，是对有限资源的有效利用。

18

轮状病毒疫苗

议题情况

· 疾病概述 ·

轮状病毒在自然界及人群中特别是婴幼儿中广泛传播，是全球五岁以下儿童轮状病毒胃肠炎(rotavirus gastroenteritis，RVGE)和死亡的主要病源。相关数据显示【200】，几乎所有的儿童在五岁之前都至少感染过一次轮状病毒；在婴幼儿腹泻住院病例中大约40%是由轮状病毒引起，主要分布于发展中国家。在全球范围内，每年有2亿以上婴幼儿患轮状病毒感染性腹泻，造成至少18.5万人死亡【201】。

病毒主要通过粪-口途径传播，6月龄～2岁婴幼儿是轮状病毒感染的主要人群，严重影响儿童的健康，甚至危及生命。大多数婴幼儿感染轮状病毒后，可能会出现呕吐、发热、腹泻等胃肠炎症状，重症病例则会因为严重腹泻和呕吐造成脱水进而引发电解质紊乱，甚至出现休克和死亡。

· 防控现状 ·

在中国，大约47.8%的5岁以下儿童急性肠胃炎住院归因于轮状病毒。轮状病毒感染在5岁以下的儿童中相当常见，仅2016年一年，中国就有近700万例新发病例，造成了约 134,000 名 5 岁以下儿童死亡。另外，中国农村儿童与轮状病毒相关的死亡人数是城市儿童的 11 倍（2012 年每活产死亡 0.33 人对 0.03 人）。【202】

干预措施分析

· 有效性 ·

尽管卫生环境方面的改善使感染性腹泻总发病呈现逐年下降趋势，但轮状病毒感染的发病率并未随之改变。目前尚无特效药物对RVGE进行治疗，接种轮状病毒疫苗（Rotavirus，RV)是预防控制该疾病最有效措施，也是降低婴幼儿病毒相关胃肠炎及严重腹泻发病率和病死率的有效手段。【203】

目前在中国上市使用的RV疫苗包括2001年上市的国产兰州生物制品研究所的口服RV活疫苗(Lanzhou lamp rotavirus vaccine，LLR)和2018年上市的进口口服五价重配RV减毒活疫苗(pentavalent human-bovine reassortant rotavirus vaccine，RV5)。两种疫苗现均未纳入中国国家免疫规划。【204】

有随机对照实验表明，LLR疫苗对轮状病毒胃肠炎的有效性为35%，对中度至重度腹泻的有效性为53% 。有研究纳入4000名婴幼儿研究表明，LLR腹泻保护的有效性为78% ；也有研究表明，在疫苗接种覆盖率较高的地区，4 岁以下儿童接种疫苗后，发病率降低了 32.4%。【205】

Cochrane纳入全球15项随机对照试验支持的、对3种国际上市轮状病毒疫苗有效性的系统研究发现【206】，在RVGE低病死率国家，轮状病毒疫苗有效预防两岁以下幼儿82%~92%重度RVGE发生。在高病死率国家，轮状病毒疫苗有效预防两岁以下幼儿41%~57%的重度RVGE发生，以及15%任意病因所致重度腹泻病例发生。

3种国际RV疫苗的保护效力和安全性【207】

从2005～2015年，得益于轮状病毒疫苗的应用，全球由轮状病毒引起的5岁以下儿童死亡率下降了43.6%，比腹泻全死因死亡率下降更快，疫苗接种有效降低了RVGE疾病负担和全球5岁以下儿童轮状病毒疾病导致的死亡。【208】

有研究指出【209】，中国如果将RV疫苗引入国家免疫规划，预期会减少211742例(72%)RV相关住院，减少2278例(72%)RV相关死亡。

· 成本效益 ·

有研究表明，在中国，两剂轮状病毒疫苗接种计划每年可避免3013例死亡、194794次住院；该疫苗的医疗收支平衡价格为每剂7.7元，具有高成本效益【210】。

与无干预状态相比，不同轮状病毒疫苗的有效性【211】

对中国婴幼儿普遍接种轮状病毒疫苗的成本效果分析显示，与不接种疫苗相比，轮状病毒疫苗的普遍接种能以3760-7578元左右的成本避免1个DALY，极具成本效益，远小于2012年人均GDP（38420元）【212】。

与其他疫苗相比，目前关注RV疫苗的卫生经济学评价文献较少，我们也暂未找到相关的系统评价或元分析。不过有研究利用Markov模型【213】，比较了兰州羔羊轮状病毒疫苗（LLR）和Rotarix、RotaTeq两种疫苗的成本效益。分析认为，Rotarix和RotaTeq 的增量成本效益比为11147元/QALY和13682元/QALY；相较于LLR，Rotarix 和RotaTeq的保护效力更好（尤其在6个月-2岁婴儿之中）。

19

耐多药结核病防治

议题情况

· 疾病概述 ·

结核病是一种经呼吸道传播的慢性传染病，在全球广泛流行。如果病人感染的结核分枝杆菌对一种或一种以上的抗结核药物产生了耐药性，即为耐药结核病。按WHO分类标准，结核病患者耐药分为以下四种【214】：

单一耐药：指结核菌体对一种一线抗结核药物耐药。

多耐药：结核菌对一种以上的一线抗结核药物耐药，但不包括对异烟肼、利福平同时耐药。

耐多药（MDR－TB）：结核菌对包括异烟肼、利福平同时耐药在内的至少二种以上的一线抗结核药物耐药。

广泛耐多药（XDR－TB）：结核菌除对一线抗结核药物异烟肼、利福平同时耐药外，还对二线抗结核药物氟喹诺酮类抗生素产生耐药，以及三种注射药物（如：卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等）中的至少一种耐药。

一般而言，非耐药肺结核一般经6-8个月规律的抗结核治疗，90%以上的患者可以获得痊愈；而耐药结核菌则至少需要24个月的抗结核治疗，重者甚至形成30个月的治疗，且治愈率只有50%左右。同时，非耐药肺结核一般使用一线抗结核药物治疗，一般为4种，其治疗的不良反应相对较少，患者容易耐受；而耐药肺结核则必须启用二线抗结核药物治疗，治疗药物至少5～6种，其治疗的不良反应往往较多、较大，患者不容易耐受。【215】

此外，非耐药肺结核患者一般在治疗后1个月左右，其痰内不再排结核菌，传染性消失；而耐药肺结核由于治疗比较困难，其传染期更长，容易传染更多的健康人。而且受到耐药肺结核患者传染的人，一旦发病就是耐药肺结核患者，其治疗较非耐药患者困难很多。【216】

· 防控现状 ·

中国仍然是全球30个结核病高负担国家之一。耐多药结核病是中国和全世界面临的严重公共卫生问题，耐多药结核病防治工作已列为全国结核病防治规划中的重点工作之一。WHO《全球结核病报告2020》显示，中国每年新发6.5万例耐多药（包括利福平耐药）结核病患者，占全球的14%，位居全球第二位。而总体而言，耐多药结核病的治疗成功率仅为54%，病死率高达16%。【217】

WHO的另一份报告指出，当全球87%的耐药结核病患者开始治疗时，中国患者的接受治疗率仅为45%。此外，如何降低耐药结核病治疗费用、提高患者后续治疗管理水平也是中国肺结核防治的重点。【218】

干预措施分析

· 有效性 ·

耐多药结核是全球结核病防控的难点和重点，国际学术组织和WHO对此进行了长期的探索。WHO目前主推的孟加拉短程化学治疗方案（指疗程为9~12个月的MDR-TB治疗方案）主要基于随机对照临床研究【219】，循证医学证据级别较高，拥有87%～93%的治疗成功率，显著高于WHO传统长程方案54%的治疗成功率。当前，该方案已经尝试在全球35个亚洲与非洲国家推广。

不过有研究指出【220】，考虑到中国耐多药结核病特殊的流行特征，最终能够符合孟加拉短程化学治疗方案的耐多药结核病患者仅仅为25%～50%。中华医学会结核病学分会组织专家组2019年撰写的《耐多药结核病短程治疗中国专家共识》推荐了由华山医院牵头推进的、适合中国的耐多药结核病短程化疗方案。

该方案的研究团队发现，孟加拉方案及其验证研究仅根据病史排除可能的氟喹诺酮类和二线注射类药物耐药患者，而药敏试验结果并不作为强制要求，这适合于初治患者占比较大而药敏检测能力不足的国家。而中国耐多药结核患者中复治患者与二线药物的耐药比例高，但是耐药检测能力强。基于此，课题组提出通过快速、准确的分子药敏检测，将耐多药患者进行分层，分为短程治疗（适合与孟加拉方案入选标准比较接近的患者）和强化治疗方案（适合对其他抗结核药物耐药程度较高的耐多药结核病患者）。结果显示，12 个月的短程化学治疗方案无复发治愈成功率高达到 82.4%，有效性显著【221】。

· 成本效益 ·

一项在2014年对中国耐多药结核病防治的成本效益研究显示，治愈一位耐多药结核病患者所需要的花费为57440美元，每避免1个DALY的成本是4147元，极具成本效益。而根据WHO推荐的耐多药结核病短程化学治疗方案，每位病人的治疗费用将低于1000美元，这或将更显著地提高耐多药结核病治疗的成本效益。【222】

20

人乳头瘤（HPV）病毒

议题情况

· 疾病概述 ·

宫颈癌是一种发生在女性子宫颈部的癌症。在早期，宫颈癌并无明显症状。但随着病情恶化，宫颈癌将严重影响女性的生理生活，导致多部位病变。62%的宫颈癌患者无法正常上班，70%的患者的家庭因病而蒙受重大经济损失。在晚期，宫颈癌会引发尿毒症、贫血、恶病质等全身衰竭症状，最终导致死亡。【223】

· 防控现状 ·

宫颈癌是女性中最常见的癌症之一。在2020年，全球共有60万新发宫颈癌病例，位居全球第四大女性癌症，导致34万人死亡。据专家预测，宫颈癌发病数量仍在增长中，2030年，每年新增病例和死亡数量将分别达到70万例和40万人。【224】

宫颈癌严重反映了全球不平。每年85%的新发病例和死亡均来自低收入国家，与发达国家相比，身处低收入国家的女性面临两倍的感染风险和三倍的死亡风险，而他们中的许多人是最贫困地区、极低教育程度的青年女性。“女性”、“贫困”、“低教育程度”，是宫颈癌患者的关键词。【225】

中国一直以来都面临着来自宫颈癌的严峻挑战。宫颈癌是全国第二大女性恶性肿瘤。2020年有接近11万个宫颈癌新发病例，死亡病例近6万，各占全球的1/6左右，同时中国的疾病负担占全球的1/5。在15-44岁女性中，它是第三常见的癌症、第二大癌症死因、发病率和死亡率第一的生殖系统恶性肿瘤。近20年来，我国宫颈癌的发病率逐年上升。在2000到2014年间，宫颈癌发病率在中国的增速高达每年10.5%，并愈发年轻化。如果不转变防控策略，中国的宫颈癌疾病负担到2100年还将增长3-5倍。【226】

干预措施分析

· 有效性 ·

宫颈癌是目前唯一病因明确、可防可治的癌症，并且有望成为人类消除的第一个恶性肿瘤。依据WHO“加速消除宫颈癌全球战略”（2020），只要人群中至少90%的适龄女孩接种了疫苗，70%的女性能在35岁和45岁各进行一次高精度筛查，宫颈癌的发生率将大大降低。【227】

目前，中国已有四种HPV预防性疫苗获得上市批准，两个二价疫苗、一个四价疫苗和一个九价疫苗，这里的价就是指的病毒的型别，几价疫苗就是可以预防多少个型别的HPV病毒。研究显示，引起宫颈癌的高危型人乳头瘤病毒比较明确的是十四种，16和18两种型别病毒会引起80%以上颈癌发生。二价、四价疫苗涵盖的是16和18型别，九价疫额外增加了5种型别。各款疫苗整体都非常有效，对预防HPV16和HPV18型相关的HPV持续感染及更严重的病变的有效性平均都在95%以上。【228】

据国家癌症中心赵方辉(2021)教授团队的研究显示【229】，通过在2021-2035年间增加对宫颈癌预防的投资，普及HPV疫苗接种与宫颈癌筛查，将在未来给中国节省约7000亿元的经济支出，多贡献1.16亿的质量调整寿命年QALY，额外避免约751万宫颈癌新发病例和253万宫颈癌死亡病例。

· 成本效益 ·

研究认为HPV疫苗推广具有高成本效益。有研究开发了HPV快速接口经济学建模 (the Papillomavirus Rapid Interface fo Modelling and Economics, PRIME) 用于评估女性首次性行为前接种HPV疫苗的成本效益和健康影响。该研究分析认为【230】，在179个国家为580万12岁女孩接种HPV疫苗的净成本为40亿美元，能够挽救690000例宫颈癌和42万例死亡；HPV疫苗接种在其中156个国家具有高成本效益。有研究利用该模型对中国九价HPV疫苗的成本效益进行推断【231】，结果显示：九价HPV疫苗与四价和二价HPV疫苗相比，其增量成本分别为＄35000/DALY和$50455/DALY，成本较高。为了使九价HPV疫苗具有较高成本效益，应当适当控制价格。

对15篇中国宫颈癌疫苗及筛查卫生经济学评价文献所做的系统综述显示【232】，相比仅进行宫颈癌筛查和不干预，接种 HPV 疫苗合并进行宫颈癌筛查在无 HPV感染史女性当中最具有经济性，不过，不同价型HPV 疫苗之间的经济性结果不一致。各类方案ICER基本都低于人均 3 倍人均 GDP 甚至 1 倍人均 GDP 所反映的意愿支付阈值，具备成本效益。

不同类型疫苗和筛查策略对消灭宫颈癌的成本效益分析【233】

21

戊型肝炎病毒

议题情况

· 疾病概述 ·

戊肝是一种由戊肝病毒造成的肝病，它至少有4个分型，即基因1型、2型、3型和4型。基因1型和2型仅见于人类，基因3型和4型在猪、野猪和鹿等若干动物中传播，但不会使这些动物发病，偶尔造成人类感染。戊型肝炎疫苗能够有效预防戊肝病毒感染。【234】

戊肝病毒通过感染者的粪便排出，经肠道进入人体。它主要通过被污染的饮用水传播。戊肝感染通常具有自限性，2 -6 周就可自愈，偶尔发展成重型肝炎（急性肝衰竭），可导致部分患者死亡 。【235】

· 防控现状 ·

WHO估计，全球每年有2000万人感染戊肝病毒，其中估计有330万人会出现戊肝症状。2015年戊型肝炎大约导致4.4 万人死亡（占病毒性肝炎死亡率的3.3%）。在高危人群中（孕妇和慢性肝病患者），戊肝的死亡率高达20%—30%，已成为全球范围内重要的公共卫生问题。【236】

2004-2016年中国共报告病毒性肝炎1918.7万例，其中戊肝30.7万例，占比较低。戊肝的发病数（率）基本稳定维持在较低水平，死亡率也呈现波动下降【237】，不过在每年发病人数和死亡人数均已超过甲肝。也有研究囊括2004年- 2018年的数据，分析得出，戊肝年均发病率为1.78/10万，发病率从2004年的1.27/10万上升到2018年的2.06/10万；年均死亡率为0.22/1000万【238】。

干预措施分析

· 有效性 ·

厦门万泰沧海生物技术有限公司生产的全球第一种戊型肝炎疫苗益可宁于2012年在中国上市，也是全世界迄今为止唯一上市的戊肝疫苗。尽管WHO暂未在全球推荐推荐该款疫苗，但在相关的立场文件中认可了与其相关的实验文献与有效性数据的质量，对其在中国外其他地区的适用性与长期保护效力有一定质疑【239】。

在益可宁的三期临床试验中共招募 112604 名 16-65 岁的健康成人进行了随机、双盲、对照的三期临床试验。研究对象分别按 0、1、6 月的程序接种三针次戊肝疫苗（益可宁）或乙肝疫苗（安慰剂），并利用一套完善的肝炎监测系统对受试者进行了4.5年的随访。在随访期间共发现戊肝确诊病例60例，包括初期研究中的23例和后续研究中的37例；其中，7例（0.3%）发生在接种戊肝疫苗组，53 例（2.1%）发生在接种乙肝疫苗安慰剂组。接种三剂戊肝疫苗后，血清抗体转阳率100%，在随访的第55个月仍有87%的受试者血清抗体阳性 【240】。

· 成本效益 ·

研究通过Markov模型模拟初婚年龄为25周岁的女性感染戊肝，评估两种潜在疫苗接种策略的健康和经济结果：直接疫苗， 和联合筛查与疫苗接种。直接接种疫苗和联合筛选和接种疫苗与不接种疫苗相比，成本效益为26206元/DALY和20245元/DALY， 低于中国人均GDP的一倍。与联合筛查和疫苗接种相比，直接接种疫苗每避免一个 DALY 需要额外支付295457元，远远超过人均 GDP 的 3 倍。故而育龄妇女预先筛查后疫苗接种更具有成本效益【241】。

22

b型流感嗜血杆菌疫苗(Hib疫苗)

议题情况

· 疾病概述 ·

HIB（Haemophilus Influenzae type B, Hib），全称为B型流感嗜血杆菌，这是一种能通过空气、飞沫传染的病菌，5岁以下儿童，尤其是2岁以内的婴幼儿很容易被传染，给儿童带来严重的健康伤害，可引发肺炎、败血症、脑膜炎、炎髓炎、心包炎等多种疾病，严重的可致死亡。【242】

· 防控现状 ·

目前，中国对于儿童b型流感嗜血杆菌引起的疾病没有相关检测数据。有研究通过对中国14个省的27项研究进行系统回顾，认为中国健康儿童的Hib混合携带率为5.87%，由于Hib引起的急性下呼吸道感染（ALRI）合并比例为4.06%，引起的细菌性脑膜炎合并比例为27.32% 【243】。有数据则显示，在中国50%左右的化脓性脑膜炎和30%左右的肺炎都是由于感染Hib引起的 【244】。有专家估计，2000年中国5岁以下儿童中，共计11.1万例由Hib引起的严重病症和1.9万例由于Hib引发的死亡。尽管通过适当的抗生素治疗，Hib脑膜炎的病死率为3%-6%，15%-30%的幸存者出现听力障碍等神经性后遗症【245】。

另有研究指出【246】，2015年中国小于5岁儿童的群体中，Hib严重病例达7.8万，占世界总严重病例的22.9%，死亡人数占世界的11.4%。给中国带来的经济负担为27.1亿元，西部地区经济负担（13.3亿元）尤其严重，占比达49%。

Hib疫苗能够有效预防由于b型流感嗜血杆菌引起的肺炎、脑膜炎、败血症、脊髓炎等疾病。WHO在2013年关于Hib疫苗的立场文件中明确建议【247】，所有成员国应将Hib疫苗纳入儿童免疫规划项目，无论是否有当地流行病学数据支持。截至目前，WHO的194个成员国中仅中国没有将Hib疫苗纳入国家免疫规划。

干预措施分析

· 有效性 ·

b型流感嗜血杆菌疫苗是由纯化Hib荚膜多糖与破伤风类毒素共价结合生产的结合疫苗。美国CDC相关信息显示，Hib疫苗对Hib细菌具有高免疫力，超过95%的婴儿在接受2/3剂疫苗后体内呈现保护性抗体水平。WHO相关研究显示至少需要两剂Hib疫苗才能提供高水平的保护；两剂或三剂后疫苗对Hib引起的脑膜炎和侵袭性Hib疾病的有效性通常高于85%。【248】

Hib疫苗可以有效地预防 Hib 相关侵袭性疾病，Hib 疫苗已纳入国家免疫规划的多数国家在数年内基本消除了 Hib严重病例【249】。北京大学中国公共卫生发展研究中心2020年的模型测算结果显示，将Hib疫苗纳入国家免疫规划后能够减少220208例肺炎、脑膜炎等的病例，挽救2267例生命，即减少91.7%的病例和死亡【250】。

· 成本效益 ·

Hib疫苗在中国推广的成本效益情况【251】

从全社会的角度来看，将Hib疫苗纳入中国国家免疫规划能够获得75621个QALY，每获得1个QALY需要的社会成本（ICER）为56919元，低于2017年中国的人均GDP，极具成本效益【252】。

另有在印度的研究分析显示，从政府角度引进Hib疫苗的增量成本为＄814万，成本效益约为$819/DALY; 从社会角度引进Hib疫苗的增量成本为$275万，成本效益约为$277/DALY，均低于印度2009年的人均国民总收入，具有成本效益 【253】。

结 语

在这篇文章中，我们利用学术文献对暂未有公益组织在做的、中国高成本效益的卫生健康干预措施进行了详细的分析，指出了其背后健康议题的紧迫性，并对这些项目“为什么好”、“为什么能有效解决问题”做了初步的考察。这是益盒团队初步的尝试，正如我们在开头提出的那样，还有诸多的不确定性，例如，中国对宏观的干预措施的进行卫生经济学评价的学术文献数量极其有限，这就使得本篇研究所基于的成本效益评价仅仅能作为一个初步的参考。我们仍应等待并鼓励更多相关研究，让卫生经济学的思维走出象牙塔，成为与公益项目结合、能有效改善和挽救生命的知识。

同时，本篇研究也更多是对干预有效性及其相对应议题的初步引介，我们没有仔细考察如何在中国更好地“实施”这些干预，比如：如何最有效地将营养补充剂递送到需要它们的孕产妇的身边？在学校发放驱虫药片需要克服哪些困难？哪些方式在中国能最广泛地提高13价肺炎疫苗、Hib疫苗的覆盖率？等等。这些问题对于最终在真实世界中实现干预效果都至关重要，而我们相信利用公益项目去探索将会是一个好的途径。

尽管远谈不上完美，但我们仍然期待本篇研究可以抛砖引玉、启发相关行动方和公益人的思考，尤其是当中国还面临这么多大规模、被忽略和可解决的健康挑战的时候，公益组织应当如何设计和选择自己投身的方向？我想，如果我们认为公益的核心使命是有效助人的话，那我们理应超越个人好恶，站在系统视角看问题、想问题、孵化和优化解决方案。

最后，我们也想再次提及，本文通过有效性和成本效益的逻辑筛选出了相关的健康议题及干预，但并不代表对其他健康议题的忽视。即使一些疾病只影响少部分人、解决的难度和代价极高，在一个正义的分配系统中，也应有一部分资源去关照这部分需求。不过，我们也必须跳离一种“不惜一切代价”的理想主义，认识到现实世界资源的有限和问题的急迫——成本效益不仅仅只是一个冷血的经济学陈述，它也可能是我们面临的一种道德责任——本能行更大的善，就不要因“善小而为”沾沾自喜。

如果你能读到这里，那益盒期待你能尽可能多地给我们提供反馈和新的知识补充，帮助我们修正、增添或删减干预措施的推荐名单。我们深知自己的不足和局限性，并且深信辩论和公开透明地接受监督、评议能帮助我们最好地提升自己的工作质量。

同时，我们非常期待你能够点亮“在看”并分享转发本文，帮助我们做一点公共卫生议题的“科普”，让更多的人了解中国还有如上这些重要的卫生健康议题，正如新冠疫情一样，影响着很多人、没有被社会资源充分关照、且我们有很多可行手段去应对它们。

希望我们都能尽快走出疫情笼罩的日子。也希望有更多人愿意思考如何支持上述这些干预，让以有效性为核心的卫生健康公益成为我们日常助人的一部分，而不仅仅在疫情这样的危机时刻。

*本文中所有以美元核算的、关于中国的成本效益数据已全部按照年份购买力平价与汇率（美元:人民币=1:6.5）进行调整换算。

参考文献

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【3】https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0033062022000056?casa_token=j60tHfIbb1gAAAAA:qSU3RB5wjdq3LhUkLEbzIBb3OWqGJzWd9EsAcVLciLU2InHph7DER0lmdkoxN3Cn7dnVTv1WTQ

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【10】Ibid.

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【28】http://rs.yiigle.com/CN101070202007/1197850.htm

【29】Ibid.

【30】https://www.cancer.org/cancer/colon-rectal-cancer/about/what-is-colorectal-cancer.html

【31】https://www.dana-farber.org/for-patients-and-families/becoming-a-patient/international-patients/chinese/inspiration/%E5%A6%82%E4%BD%95%E9%99%8D%E4%BD%8E%E6%82%A3%E7%BB%93%E7%9B%B4%E8%82%A0%E7%99%8C%E7%9A%84%E9%A3%8E%E9%99%A9-reduce-my-risk-of-colorectal-cancer/

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【228】http://www.nwccw.gov.cn/2021-12/01/content_296910.htm

【229】http://www.xinhuanet.com/2021-03/08/c_1127185290.htm

【230】https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0091743519304360?casa_token=CQuXyEaATkAAAAAA:qY-LMu-EFaeJGD0bMxjERv2B6Q6D3VIk-rm3dRqjUeEIaFBTXoXPDFvTx2po6z4YBHwQ2A

【231】https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2214109X20302771

【232】http://www.chinjmap.com/ch/reader/view_abstract.aspx?file_no=202257&flag=1

【233】Ibid.

【234】https://www.who.int/zh/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-e

【235】Ibid.

【236】http://cdcp.gd.gov.cn/ywdt/zdzt/sjgyr/bdxgykpzs/content/post_3438825.html

【237】http://www.zjyfyxzz.com/CN/article/downloadArticleFile.do?attachType=PDF&id=971

【238】http://rs.yiigle.com/CN112338201810/1078408.htm

【239】https://news.sciencenet.cn/htmlnews/2020/8/444576.shtm

【240】http://www.cncbd.org.cn/News/Detail/3024

【241】https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4994743/

【242】http://rs.yiigle.com/CN101070201320/861149.htm

【243】Ibid.

【244】http://baby.sina.com.cn/health/10/1712/2010-12-17/1021175346.shtml

【245】https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/342010/9789240030121-chi.pdf

【246】http://zhishifenzi.com/news/other/11684.html

【247】https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/240816/WER8147_445-452_CHI.PDF?sequence=1&isAllowed=y

【248】https://cdn.who.int/media/docs/default-source/immunization/position_paper_documents/tetanus/wer-9206-zh.pdf?sfvrsn=fd85fcc7_5

【249】https://www.chinacdc.cn/gwxx/201808/t20180816_189776.html

【250】https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12916-021-02049-7

【251】https://www.cchds.pku.edu.cn/zxxw/130485.htm

【252】Ibid.

【253】https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22407018/