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【观点】哈佛大学萧庆伦:疫情后中国应加强基本医疗,而非造更多三甲医院

2020-06-18 12:37:35  来源:中国慈善家杂志  作者: 郜晓文    点击数量:2296
中国有些地方希望利用新冠病毒危机争取更多的资源建三甲医院,我希望决策者对此有清楚的认识。

 

美国科学院院士、哈佛大学公共卫生学院教授萧庆伦。

 

 

新冠疫情的暴发,让公共卫生体系的建设成为焦点话题。

 

加强公共卫生体系建设,不仅需要总结本土经验、教训,还要具有全球视野和科学态度,特别是在反思国家医疗卫生改革和发展的基础上,进行深入系统的研究。为此,《中国慈善家》杂志近日专访了美国科学院院士、哈佛大学公共卫生学院教授萧庆伦。

 

萧庆伦教授致力于卫生经济学研究,曾出任尼克松、卡特和克林顿三届总统医疗体制改革政策顾问,对台湾、香港地区的公共卫生和医疗机制建设作出了重要贡献。他曾连任中国卫生部政策与管理研究专家委员会顾问,自1981年起对中国公共卫生和医疗状况进行深入研究、与30多个国家展开比较分析,发表了大量关于中国医改的文章。

 

 

疫情暴露条块化管理弱点

 

 

《中国慈善家》:您多次参与和帮助国外政府制定卫生政策,对中国的医改也有长期关注和研究。这次新冠疫情对公共卫生提出了新的挑战,对此您有什么政策建议?

 

萧庆伦:新冠肺炎疫情基本控制后,中国重提构建强大公共卫生体系,让一些专家要尽快出主意。在这方面,要避免“病急乱投医”。国外政府请专家们做分析和建议,通常由最有资格、不带成见的最好的专家,组成最高层次的团队,然后给他们差不多一年的时间,去把事情的经过和前因后果搞清楚,然后再做政策建议。

 

我认为,中国应该很严谨、实事求是地弄清楚疾病预防和医疗制度在应对新冠病毒方面存在的所有事实和问题,包括它的信息系统有什么不完整之处,它的报告系统从下到上有什么问题,医生、医院应该负有什么责任,地方政府应该拥有什么权力和责任,传染病预防的制度怎么样设计得更好?先把事实和问题搞清楚,才能在此基础上研究出台公共卫生的改革政策。

 

举例来说,假设我们现在对公共卫生或疾病预防的投入不足,那么到底是在哪一点投入不足?中国到底需要多少新的病床,投入多少钱,这个钱花了之后,会有多少成效?这些钱是否用在了刀刃上?当然,大流行病暴发的时候,病床一定会不够,但是不是为了一次紧急卫生事件就要造很多新的医院和病床?这些问题需要具体分析。

 

在一个地方发生特殊传染病的时候,地方政府是否有权力在它的辖区采取一些预防措施,还是一定要报到中央政府,上面做了决定下面才可能做一些预防的行动?这是一个治理的问题。需要思考中国防疫治理的体制是否有问题?武汉早期已经发现不明的传染病,可是没有把准确的所有的病人数目及时地往上报。这些问题是怎么引起的,需要好好反思。

 

2020年2月8日,北京一家药店,在店铺玻璃上贴有“本店口罩,暂时无货”的告示。摄影/张旭

 

《中国慈善家》:您如何评价中国过去10年公共卫生建设的成绩和不足?新冠疫情暴露出哪些突出问题?如何加强公共卫生突发事件应急机制建设?

 

萧庆伦:中国公共卫生医疗的口号一直是“预防为主”,可是实际上它的投资主要是在三级医院,中国已经认识到这个问题,出台了许多医改政策,可是在执行上受到很大的阻力,实际工作的进展很缓慢。另外,我观察到中国公共卫生专家对公共卫生的定义太窄了,但是习总书记最近强调中国要设立以人为本的大健康的目标,使公共卫生的范围扩大了很多。

 

中国过去10年并没有把公共卫生扩大,没有更新公共卫生的理念和组织,它的管理体制是条条块块的,我觉得这是它不足的地方。这次新冠疫情暴露了中国医疗卫生事业条条块块的管理制度的弱点,到了最上级这一层才把这些条块综合起来,职能部门没有责任和权力跟别的部门去协调。这其实还是一个公共卫生治理的问题,不是一个技术上的问题。中国出台的政策都是想用技术的办法解决问题,可是它的基本问题并不见得是在技术方面,而是在治理和制度方面。

 

中国的条条块块的行政体制是一个僵化的体制,在疫情突然暴发的时候,不能及时下放权力和责任到地方。如果要改进这个问题,从公共卫生的角度来说,中央应该把一些决定权下放到地方,让它在本地可以采取一些措施(如发布一点消息给本地的居民),而不是要等中央做了决定才能有所行动。

 

2020年2月14日,四川泸州市江阳区分水岭镇大南山村,村医行走在出诊路上。图片来源/中国新闻图片网

 

《中国慈善家》:2003年SARS事件后,中国政府花重金建立传染病与突发公共卫生事件监测信息系统(简称网络直报系统)。这次新冠肺炎暴发后,网络直报系统未能有效发挥作用。主要原因是什么?如何加强流行病监测和预警能力?

 

萧庆伦:2003年的SARS事件之后,我也参加过一点中国疾病预防的信息系统的设计,中国的网络直报系统是很好的一个系统。这个系统的设计是很复杂的,对一个已知的病毒,通过这个设备可以很快查出来。可是,对于一个新型的病毒,在开始的时候我们并没有多少认识,不确定性是很高的,在这种情况下监测信息系统反应就不会很敏感。这个时候,医生在网上互相交换信息就很重要了,需要特别谨慎的观察,收集更多的信息进行比较。所以,这不是信息直报系统的问题。对于新发的传染病毒,临床医生的反应非常重要,防控单位应该在网络上收集这些信息。

 

CDC(疾控中心)应该有报告流行病的权力,可是CDC不应该有权做应对的决策。因为做应对的决策需要考虑社会影响,比如信息公开了是不是会引起民众的恐慌?封闭隔离在经济上到底有多大的影响?这些影响使得一个决策人需要考虑、权衡民众的健康及社会经济影响的问题,CDC不应该有权力做这种决策。可是,CDC可以通过专家的身份把这个信息快速、准确地报上去,而不是要经过地方省市的行政领导批准才能报上去。

 

另外一个重要的考虑是,什么时候应该给民众恰当的信息,使大家心里有准备。应该在早期开始沟通,告诉市民现在可能有一个新的传染病,应该小心预防、减少聚集,并给人们提供基本的防疫知识。在疫情发生时,与民众保持沟通是一个很重要的措施。

 

网络直报系统在中国的制度下做得特别好,美国很难把这个系统做出来。美国的疾病预警系统是分散而没有组织的。美国的大多数医生并不是医院雇用的,他们是自己独立行医。美国主要是依靠医生发现新的疾病,或者不知道怎么治的病,上报给本地公共卫生机构,地方做出肯定之后才报告联邦CDC,所以是一个比较慢的系统;但因为没有行政干涉,信息是比较完整的。中国的网络直报系统硬件建立得很好,关键在于使用这个系统的人,一是保证他有权力直报中央,不受行政上的干扰;二是CDC应该在网络上收集信息,也不受行政上的干扰。

 

2020年3月4日,上海市民到杨浦区双辽路上的家庭医生工作站内就诊。图片来源/中国新闻图片

 

 

基本医疗和疾病预防是短板

 

 

《中国慈善家》:根据“健康中国2020战略”目标,2020年中国人的主要健康指标要基本达到中等发达国家水平。您认为中国能否实现这一目标?中国人的健康状况在哪些方面还需提高?

 

萧庆伦: 我们不能把中国的医疗卫生服务和健康状况跟最发达的国家相比较,这是一个错误的观念。比如,美国的人均收入至少是中国人的4倍,它的医疗资源、卫生条件、医学水平发展当然超过中国。将来到2030年时,中国会进入另一个发展阶段了,那时中国进入先进国家的行列,再跟欧美相比较,才是科学的严谨的态度。

 

中国的卫生和健康状况,当然不是所有方面都做得很好,比如慢性病预防做得比较差。但在医疗设备和科技水平,其实走在别的同等发展水平国家的前面了。中国的医疗卫生落后于别国的方面,主要是在基本医疗人才方面。在这方面,中国与中上等收入国家相比是差一点,而跟最先进的国家相比则相差一大截。

 

现在有人建议中国应该建立很多新的医院病床,我就提一个问题:中国是不是还需要建立更多的三级公立医院?这是需要打问号的。要是为了应对新的病毒引起的严重疫情,中国可以储备 “野战医院”,一旦暴发传染病马上启动这些医院。但我理解,中国有些地方希望利用新冠病毒的危机争取更多的资源建三级医院,我希望决策者应该有清楚的认识:中国现在医改的政策应该是建立和加强基本医疗,不是造更多三甲医院。

 

目前在中国,病人得的多是慢性病,传染病的病人并不多,除非有新冠病毒这种新的疫情发生。所以,中国重点需要做的是慢性病的预防工作,而不是等病人已经严重到需要看医生、住院,然后用最好的医疗技术给他治疗。最有效益的办法是花最少的钱得到最好的效果,国际上的科学研究在20~25年前就发现,要尽量注意基本医疗和预防工作。

 

中国在2009年后才出台了医改的政策,那就是要加强基本医疗,让资源、人才往基层走。这个政策是正确的,可是在执行的时候遇到了很大的阻碍力,因为三级医院不愿意资源和人才下放。

 

从国际的经验来看,中国还有一个很不妥当的政策:一个医生想要晋升,一定要在 SCI杂志上发表几篇文章。这完全是错误的政策。这些政策是早期专家制定出来的,因为那时候中国没有多少先进的医疗研究工作,但是中国已经进入了一个新阶段,现在的目标是以人为本的大健康,卫生体制应该主要考虑病人需要什么,病人需要医生知道怎么样诊断和治疗,而不是让医生去做研究工作,然后在SCI杂志上发表文章。

 

这个晋升政策使得医生都希望往高层次的医院走,而不是下基层,因为只有在高层次的医院才能做研究工作、发表SCI论文。中国要建立一个以人为本的医疗制度,就要考虑病人要的是什么,不是医学科技要发展到什么程度。

 

2020年5月5日,武汉市蓝天救援队对武汉剧院一楼观众厅进行全面消杀。图片来源/中国新闻图片网

 

《中国慈善家》:2000年,您曾在中国医改高层研讨会上表示,中国政府忽略了慢性病及公共卫生对经济产生的严重的负面影响,中国的卫生发展滞后于经济社会的发展。您认为这种状况目前是否得到根本性的改善?

 

萧庆伦:2009年中国开始医疗改革后,政府在卫生医疗上面投入了大量的资金,2009年~2018年,财政对医疗卫生的支出翻了4倍,是世界上增长最快的一个国家。但问题是,这些钱是不是都花在刀刃上了?

 

中国的公立医院有一个基本问题,医院的领导追求赚更多钱来发展及扩大医院,引进最新最贵的科技;病人是收入来源,需要在病人身上赚钱支持医院发放奖金和扩大发展,没有体现出医院或医疗的公益性。另外一方面,中国人民也需要改变他们“小病大治”的观念:什么病都到大医院里去看,到主要看疑难杂症的、最好的最贵的专门医院。病人花费时间和金钱得到的是不适合的医疗服务。

 

跟国际上同一发展水平的国家比较,中国在医疗卫生上的支出是比较低的。中国要加大医疗卫生投资的话,应该把钱放在基层,放在公共卫生和疾病预防上面。同时,住院的服务水平要提高。中国的医疗体系只是做医疗,没有做到照料病人;别的国家走到中国这个发展阶段,就开始做服务的工作了。中国的公立医院需要雇用更多具有一些医疗知识、能提供照料服务的人。

 

2020年5月21日上午,湖北省武汉市,建筑工正在做咽拭子取样。图片来源/中国新闻图片网

 

 

在公共卫生方面中国与国际间的交流还不够

 

 

《中国慈善家》:6月2日,中共中央总书记习近平主持召开专家学者座谈会,明确了中国发展公共卫生的方向、途径和重点。您对此有何评价?

 

萧庆伦:我觉得习总书记讲得很好,他把中国公共卫生建设的目标、方针和政策都讲了,而且提出一个新的判断:卫生健康领域存在重大风险,中国需要建立一个强大的公共卫生体系,包括预防、监测和急救等方面都需要加强,这是中国卫生和健康领域的重要工作。

 

习总书记提出,到2030年中国要建立一个以人为本的大卫生体制,使人民的健康有很大的改进。这是一个值得敬佩的目标和提法。但是回到执行层面,制定什么样的政策,怎么样执行这个政策,我觉得中国应该精打细算。

 

习总书记讲的话是有前瞻性的,有些方针差不多15~20年之后才能见到成效。那么,现在做出决策和执行决策,需要看将来的情况是什么?将来的经济状况、社会状况和人的健康状况是什么?科技会发展到什么程度,我们有什么样的人才?这些都需要往前看,先做一个比较明确的分析,然后看在那个时候人民需要什么?比如,15~20年后,中国的老龄化和慢性病会很严重,中国的科技水平会更高,而且是更加精细了。面对新的需要和条件,现在中国的公共卫生和医疗体系应该怎么改?回答以上的问题才可以满足人民的需要。

 

我的建议是中国应该尽量跟国际上多交流,吸取别的国家的经验和教训。比如,日本是人口老龄化走在最前面的发达国家,欧盟国家的人口老龄化程度也相当严重。这些国家怎么样面对人口老龄化的问题,他们付了多少学费,哪一方面做得好,哪一方面做得差?中国要借鉴他国的经验,吸取教训,然后设计自己的政策。我认为,在国际交流和学习方面,中国现在做得还不够。

 

《中国慈善家》:4月2日,清华大学成立万科公共卫生与健康学院,但也有专家批评学院脱离医学难以发展。从国际经验看,您认为公共卫生人才的培养应该注意哪些方面?

 

萧庆伦:首先,一个公共卫生学院与临床医学有密切的关系,这是必不可少的。因为很多公共卫生的专业工作,像流行病学、卫生统计学,都跟临床有密切的关系。但国际上的一个教训是,公共卫生学院不能成为医学院的一个下属部门,因为医学院的重点是如何治疗每一个病人,病人发病之后才来治疗,而不是做预防。而公共卫生学院的重点是人群,而不是病人个体;公共卫生学院的工作重点是预防生病,同时早发现、早治疗,避免和减少慢性病的发生。

 

早在100多年前,美国的洛克菲勒基金会就发现,公共卫生和医学的专业是不同的,但是公共卫生专业是比较薄弱的,如果公共卫生学院是医学院的下属部门,它不会有什么发展。所以洛克菲勒基金会在1912年出资,让美国最好的两个公共卫生学系从医学院独立出来,这就是约翰·霍普金斯大学和哈佛大学的公共卫生学院的由来。所以,公共卫生学院的责任、目标和重点和医学院都是不同的。

 

中国现在经济上已经进入中高等收入国家行列,但公共卫生学院的专业其实还停留在低收入国家的疾病预防,它关注的是传染病。中国制定了以人为本的大健康的目标,这给公共卫生学院带来大的挑战。中国的公共卫生学院大多有很多很好的专业,如流行病学、卫生统计学和预防医学,但是从大健康的理念来看,环境的因素给人们带来很多疾病,所以做预防工作就需要大量地注意环境上的问题;面对中国的人口老龄化问题,公共卫生学院需要把人口学、城市设计学都纳入研究;中国一直没有关注精神病,这次新冠疫情对人的心理有很大的冲击,公共卫生学院需要关注预防精神疾病、保障精神健康的问题,特别是要早发现、早治疗。同时,公共卫生学院需要大力加强社会科学教育,包括社会学、经济学、政策学等。

 

我希望清华把眼光放得长远一点,视野宽广一点,要有前瞻性,才可以帮助中国把一个大健康的社会建立起来。中国现在的公共卫生学院,没有几个教授是从正规的政策及管理专业培训出来,如管理学、组织学、社会学、经济学、政策学、人口学等。这里面就有很多问题,比如,公立医院怎么管理?公共卫生学院不培养医院院长管理人才,因为它没有管理学科,所以有志于做医院领导的人就去念MBA,可是MBA只是教你怎么样赚最多的钱。我希望清华大学的公共卫生学院可以突破现有学科框架,面向未来而不是过去,在中国和世界上做一个领先的公共卫生学院。

 

 

 

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