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希望与乱象——氯胺酮如何成为精神疾病的“灵药”?

2018-12-29 10:48:47  来源:心声NGO   作者:Stat    点击数量:5405

 

        「走进位于德州圣安东尼奥市的卡吕普索健康中心,等待你的也许是五种专利合成的氯胺酮(ketamine)的其中一种。一次治疗的费用可不低,要459美金,保险还不给你报销。不过你可以选择月费会员来减少治疗开销。这家治疗中心也为军人及急救人员提供折扣。
 

        卡吕普索健康中心推销的氯胺酮,是一种手术麻醉用药,近来被用作俱乐部毒品。在他们口中,氯胺酮能治疗抑郁症、慢性疼痛和偏头痛等二十多种疾病。患者接受治疗后,他们能得到一张表,上面喜气洋洋地写着:“恭喜你重获人生!”
 

        为了满足患者对氯胺酮不断增长的需求,在短短19个月内,卡吕普索健康中心就从一家诊所扩张到德州、北卡和纽约。他们通过在线和广告位招揽生意。除此之外,甚至会去当地的疼痛、抑郁患者、急救人员、以及痛失孩童的家长互助小组去招揽生意。

 
        “你能想到的方法我们都用过。” 卡吕普索健康中心联合创始人、麻醉医生布莱恩·克林顿(Bryan Clifton)如是说。
 

        STAT进行的一项调查发现,在如今日渐繁荣的氯胺酮产业,这家中心采取的包治百病式的推广并不少见。在过去几年,数十个独立的氯胺酮诊所在美国各地涌现,为那些不遗余力寻找良方妙药、期许氯胺酮能够提供帮助的患者提供服务。但是调查发现,这些健康诊所的水平层次不齐。从筛选患者、治疗剂量、治疗频率的选择,到和患者的精神/心理医生的配合等等。有不少诊所的做法偏离了美国精神病学会(以下APA)在去年颁布的诊疗推荐。(译者注:mental health provider包括精神科医生,心理医生,在这里用精神/心理医生)
 

        STAT采访了一些氯胺酮健康诊所的老板、精神科医生及使用氯胺酮的患者,审阅了诊所工作人员的网页、患者筛选流程,以此判断筛选及治疗过程是如何实施的。结果发现:
 

        有些诊所不会认真筛选患者,专家担心这些诊所只在乎对方能不能付得起治疗费用。一次治疗费用可以从最低350美元到1000美元不等,很多患者都需要接受至少6次治疗。

 

        在很多情况下,这些诊所都没有配备精神科医生或心理医生,而他们的日常工作却会和一些难治性抑郁患者打交道,他们既往对治疗没有反应,或者拥有自杀倾向。

 

        调查也发现,并不是所有的诊所都会和患者自己的日常精神/心理医生密切沟通,有些诊所甚至在整个治疗过程中都不需要患者有自己的医生在位。

 

        诊所有时会过分夸大氯胺酮的效果,为一些尚未经过严格研究,没有充分证据支持的疾病提供治疗方案。哥伦比亚大学医学中心的精神科主任杰弗瑞·利伯曼(Jeffrey Lieberman)提到:“患者接受的治疗也许并不是他们需要的,或是干脆无效的,或者剂量高于正常所需的。”他提到滥用氯胺酮带来的最大风险就是“患者被割韭菜”。
 

        克林顿说卡吕普索健康中心和患者的其他转诊医生或精神/心理医生密切合作,保证那些拥有自杀倾向的患者在治疗过程中得到“充分的精神卫生干预。”其他诊所则告知STAT,他们尝试和患者的精神/心理医生合作,或至少会和患者的一位医生合作。
 

        抑郁症患者显然需要新的治疗方法,专家也同意氯胺酮拥有迅速改善抑郁及其他精神疾病的潜力,但这仅适用于部分患者。医药公司正在测试用于治疗抑郁症,自杀倾向,双相情感障碍的类似药物,而氯胺酮尚未被许可应用于这些疾病。
 

        然而这并不能阻止患者想要尝试氯胺酮的意愿。埃提飞神经治疗中心旗下有10家诊所提供氯胺酮治疗,他们声称通过电话呼叫中心或网络申请表,已经收到将近两万八千个咨询,这还是只是今年一月份以来的数据。
 

        “氯胺酮已经成了现象级药物。”利伯曼提到。媒体不断的报道起到火上浇油的作用,这使得患者和医生群体对氯胺酮的兴趣和期许越烧越旺。
 

        精神卫生专家并不会对个别医生在获取美国食品药品管理局(以下简称FDA)批准之前,就敞开大门,为渴望缓解病痛的患者提供可能有效的治疗而心生嫉妒。但是他们注意到部分诊所不仅夸大其词,也没有为患者提供足够的照料。
 

"这不是蛇油,它并不是必须要被推翻的伪科学。这是需要约束控制的药物。"—哥伦比亚大学医学中心的精神科主任杰弗瑞·利伯曼

 

 

— 卡吕普索健康中心主页的截图
 

 


在试验性疗法中看到曙光
 

        罗伊·巴索托清楚的记得他第一次接受氯胺酮治疗的日子:2017年10月17日。过去十多年,他一直在忍受严重抑郁症及焦虑症的煎熬,这种焦虑就像是“身上总是裹着一个湿漉漉的毯子。” 他对接受过的治疗如数家珍:帕罗西汀,艾司西酞普兰,左洛复,利他林,克诺平,神经反馈,心理治疗。
 

        巴索托住在加州恩辛尼达市,他说:“药效逐渐减低,直到我彻底崩溃。”那是去年秋天,他不得不辞去一个在家族企业的工作,自杀未遂。
 

        和许多同严重抑郁症搏斗的患者类似,巴索托需要一个新的解决方案。他们中很多人对5−羟色胺再摄取抑制剂这类传统疗法并没有响应。另外一些人觉得几周的药物起效时间实在太慢。
 

        “患者越来越沮丧,因为他们得到的帮助并没有解决问题。“罗莉·卡拉布雷斯说道。她是一位精神科医生,在位于康州南温莎的诊所为患者提供氯胺酮治疗。
 

        氯胺酮的出现正在填补这个缺口。从2000年起,一些小型研究结果认为氯胺酮有成为抗抑郁药物的潜力。传统的抗抑郁药物针对的是大脑的5−羟色胺及去甲肾上腺素系统,氯胺酮的主要作用机制与它们不同,它阻滞的是一个由谷氨酸激活的受体,叫做NMDA。
 

        实验证据充满希望:通过静脉注射远小于麻醉剂量的氯胺酮,就可以在几小时之内有效缓解一部分难治性抑郁症患者的症状。
 

        就巴索托来讲,在自杀未遂后,他在网上看到了关于氯胺酮的介绍。接着就联系了“南海岸TMS与氯胺酮”,这是一家位于恩辛尼达市的诊所。这家诊所由麻醉科医生,德鲁·贝尔纳在2016年创立。贝尔纳咨询了巴索托的精神科医生,后者确认了他患有焦虑症及抑郁症。
 

        十月以来,巴索托已经接受了差不多20次氯胺酮治疗,平均一次治疗花费在450到500美元之间。他平均每个月会拜访一次诊所,完成一份关于目前症状的问卷,然后就坐进一台零重力治疗椅。一位工作人员会在巴索托接受治疗过程中监测他的情况。而巴索托,则选择看大自然的视频来度过这50分钟的治疗。
 

        “这不是蛇油,它并不是必须要被推翻的伪科学。这是需要约束控制的药物。”哥伦比亚大学医学中心,精神科主任杰弗里·利伯曼说道。
 

        他说这个药彻底改变了他应对日常问题的态度。他以前总是被这些琐事击垮,情绪总是在难过和生气间徘徊。
 

        “以前,随便一件事就意味着世界末日。我现在还会经历同样的过程,不过快进了很多。”利伯曼说。
 

        药厂正争先恐后的研发和氯胺酮药效类似的,即快速起效的抗抑郁药。强生旗下杨森公司目前在测试一种氯胺酮的衍生物——艾氯胺酮鼻腔喷雾剂。和口福抗抑郁药联用的情况下,艾氯胺酮鼻喷雾剂可以迅速的缓解严重抑郁的症状,该药正在有自杀倾向的患者群中测试。艾尔健在研发自家的速效抗抑郁药,拉帕斯汀。和氯胺酮的作用机制类似,它的靶点也是NMDA受体,后者在大脑的学习与记忆功能中起重要作用。
 

        但是氯胺酮治疗数据存在明显的局限性。目前缺少长期效果及潜在风险方面的数据。在确定最优剂量,如何维持药效,以及最优辅助治疗方案(比如认知行为疗法)方面,医生们暂时没有达成一致意见。
 

卡拉布雷斯提到,氯胺酮在现实临床中的应用速度已经超过了科研人员研究及发表的速度。
 

        意识到“业界对指导意见的急切需求”,在2017年4月,APA工作组发表了一项共识声明,提出了氯胺酮相关的医学证据,氯胺酮治疗提供者需要接受的培训类型,以及综合筛选患者的建议。因为氯胺酮可能会影响部分患者的心率或血压,该工作组建议提供氯胺酮治疗的医生,同时拥有高级心血管生命支持证书。
 

        工作组建议,对患者的筛选需要包括综合诊断评估,仔细审视患者的抑郁症治疗史,既往病史及精神病史。同时要清楚地告知患者氯胺酮治疗方案的风险及局限。
 

很显然一些诊所并没有严格遵照这些建议行事。
 

最小化筛选和未经培训的治疗者
 

        有专家提到,每一个氯胺酮诊所的筛选程序,以及与患者本人的精神/心理医生的合作程度都大有不同。这就意味着有些患者也许得不到他们真正需要的帮助,特别是在他们对氯胺酮治疗没有响应的情况下。
 

        在埃替飞神经治疗中心,患者会先跟医患协调员沟通,协调员问一些问题,确认患者不存在严重情况,比如精神病发作。“就像用有很大孔洞的筛子过滤患者。”该治疗中心的CEO,史蒂夫·雷文医生如此形容筛选程序。接下来,患者会和一位精神科医生进行咨询。
 

        在卡拉布雷斯的诊所,她会从患者的精神科医生及家庭医生那里获取病历,之后做一个完整的病史录入。然而在其他诊所,这个病史录入的过程就快很多,并且更依靠于像PHQ-9问卷这类用来诊断抑郁症状的筛选工具。这种行为更加重了对滥用氯胺酮的顾虑,即不论这个治疗方案是否合适,只要能出得起每次几百美金的治疗费用,任何患者都可以得到氯胺酮治疗。
 

        “假设患者付得起钱,那判断一个人不适应氯胺酮治疗的标准又在哪儿?”麻省总医院氯胺酮诊所的主任,克莉丝汀娜·库欣问道。作为哈佛大学医学院的精神科教授,库欣针对氯胺酮治疗难治性情绪障碍做过一些研究。
 

        一位来自加州,不愿透露姓名的28岁研究生告诉STAT,仅今年起,她就已经见过4位不同的氯胺酮诊所医生。他们都同意用氯胺酮治疗她的严重抑郁症、焦虑症以及惊恐发作,即使治疗效果有不少差别,并且氯胺酮并不是每一次都能起效。
 

        有一些专家也对氯胺酮诊所和患者日常医生之间的沟通产生顾虑。有些诊所说他们会和患者的精神/心理医生合作,前提是患者希望他们这么去做的话。雷文说每一家埃替飞诊所在治疗过程中“都会和患者的日常医疗团队密切合作”。在卡吕普索,克林顿说除非患者特别要求他们不去这么做,工作人员都会和转诊医生进行随访,或者和患者的家庭医生沟通合作。
 

        洛杉矶氯胺酮诊所的共同创始人,麻醉医生史蒂夫·曼德尔如此描述和患者精神心理医生的沟通:“从完全不联系到每周联络两到三次。”创业家山姆·曼德尔和他父亲史蒂夫共同开设了这家诊所,他当前的角色是首席运营官。山姆提到只有在患者的医生不回复信息,或者患者没有精神/心理医生的情况下,他们才会放弃和这些医生沟通。但是在这种情况下,诊所工作人员会和患者的家庭医生沟通合作。
 

        很多诊所不要求患者继续和自己的精神/心理医生随访。这就意味着氯胺酮成为患者此时唯一的治疗手段,而这些患者群体又属于最难治的那一批。利伯曼提到:“这种没有协作沟通的治疗模式令人担忧。”
 

        诺拉·简韦是一位新罕布尔的家庭医生,她最近注意到她的一位患者在一个由高级护士运营的诊所里面接受了数次氯胺酮治疗。
 

        诺拉对此感到忧心忡忡:这个患者的情况尤其复杂,几个月前刚来到简韦诊所的时候,她正服用一大堆精神药品,包括两个苯二氮卓类药,一个抗精神病药,一个精神镇静剂和一个精神兴奋剂。简韦想找一位精神科医生和这位患者联系起来,以便管理她的这些药物,然而在这之前,她就开始接受氯胺酮治疗了。简韦说没有任何人联系她要求提供病历,或者告诉她患者的治疗情况。
 

简韦说:“没有任何人为患者的治疗或者随访的连贯性负责任。”
 

        巴索托提到,从去年十月份起他已经接受了差不多20次氯胺酮治疗,然而在过去六个月,他都没有去看过精神/心理医生。负责监督巴索托治疗情况的麻醉医生贝尔纳提到,他会强烈建议患者去找一位精神/心理专科医生,但是他不能逼他们这么做。他注意到,很多长期服用传统抗抑郁药的患者也并没有在接受心理治疗。
 

        很多情况下,提供氯胺酮治疗的医生并没有提供精神/心理治疗的资质。这些医生通常是麻醉医生或者疼痛专科医生,甚至有些情况下,是高级护士。STAT调查诊所工作人员信息发现,很多诊所没有精神/心理专科医生坐诊。每周,克林顿和他的三位合伙人分别会在圣安东尼奥的诊所坐诊一天,而每周二则由一位医生助理坐诊。卡吕普索合作诊所中,有两家就由医生助理负责运营,一家由家庭医生负责,还有一家由疼痛专科医生坐诊。克林顿说,他和合伙人会为这些医生提供几天培训,然后通过管理服务协议的方式监督这些诊所的运营。
 

        因为氯胺酮在使用过程中能够引发幻觉,因此APA要求,不管是谁,只要提供氯胺酮治疗,都必须接受过精神疾病管理的训练。该组织同时提到诊所必须配备有资质的工作人员,以保证患者在离开诊所之前不存在自杀倾向等行为的风险。
 

        麻醉医生群体则争辩说,精神科医生没有独自提供氯胺酮治疗的资质。他们没有接受过训练,无法处理输注药物过程中可能出现的问题,比如异常心率或者其他更严重的心脏并发症。
 

        贝尔纳注意到氯胺酮的安全说明中提到,使用氯胺酮进行治疗的医生需要接受过使用麻醉药,及管理患者气道的培训。
 

        他说:“我的意思不是说精神科医生不能用氯胺酮,而是他们需要有使用经验的人在场,因为他们自己并没有这方面的经验。”
 

至少有件事我们清楚了:合作很重要。
 

        库欣说:“这种恶性疾病不是挂个水,然后说回见了您呐就结束了。如果医生给你做完膝关节置换手术,但是不安排理疗复健的话,你别想再走起来。”
 
 
有专家提到,上面描述的情况却是部分诊所的常态。
 

        在麻省总医院的氯胺酮诊所,即使他们配备了精神疾病领域经验丰富的工作人员,库欣也不会给没有日常精神/心理医生的患者提供氯胺酮治疗。库欣和她的同事无法做到同时提供氯胺酮及全面的精神心理治疗。
 

她说:“这个病很难治,翻来覆去,总是有人复发。”
 

        库欣提到氯胺酮治疗效果的数据各有差异,但是在经历过几轮抗抑郁药治疗的患者中,响应率最高能达到70%。然而在极度难治性抑郁症患者中,这个响应率就变低了。具体效果又能持续多久也因人而异。库欣在告知患者过程中会认真解释治疗期间可能会出现的情况,她也会跟患者的日常医生沟通。然而并不是所有的诊所都会这样事无巨细。
 

        患者承担的风险也非常大。库欣这样描述:“想象下你贷款五六千美元去治疗,然后没有任何效果,你该有多难过。”

 

 
— 位于内华达州的塞拉氯胺酮诊所网站截图
 

 

他们在钓鱼
 

        一些诊所网站引用前国立精神卫生研究所所长托马斯·尹塞四年前的一句话:“最近的实验数据显示静脉注射氯胺酮,可能是最近几十年抗抑郁领域最重要的突破。”以此燃起患者对氯胺酮的希望。
 

        他们忽略了尹塞在2014年发表的那一篇博客中出现的另一句话:“针对氯胺酮的最佳剂量,作用机制,以及长期使用的有效性和安全性仍存在不少问题。”
 

        当被问到是否为其他人对他的博文断章取义而感到顾虑时,尹塞回复说他注意到氯胺酮治疗精神疾病存在很多问题,但他并不后悔发表那篇文章。
 

        尹塞现任智强健康的主席,这是一家位于加州帕咯阿尔托的医疗技术公司。他说:“抑郁症患者需要的终极治疗手段包括审慎诊断及全面治疗。”
 

他又补充道:“我怀疑并不是每一家氯胺酮诊所都能提供这种服务。”
 

        对尹塞博文的断章取义就是一个绝佳案例,有些诊所非常卖力的推广氯胺酮的有效性,却很少提及它的局限性和风险。比如德州的氯胺酮诊所——维多利医疗在网站上如是说“幸福之路从首次治疗开始。”位于内华达州的塞拉氯胺酮诊所则在网站上声称“那些已然失去希望,认为慢性疼痛和精神疾病将伴随其终身的患者,从全国各地带着重生的喜悦与精气站了起来。”
 

精神健康领域专家担忧,急需帮助的患者会被这些华丽的词藻吸引过去。
 

利伯曼说:“他们这是钓鱼,他们把钓饵丢到水里,诱导患者上钩。”
 

        和卡吕普索的做法类似,有些诊所声称能够提供减少副作用的特殊合剂。但是专家提到,在缺乏数据的前提下,并没有可靠的证据支持这些声明。另一些诊所则声称他们的治疗方案比科研杂志中发表的效果更好,或者说他们可以用氯胺酮治疗一系列疾病,这些声明同样没有可靠的证据支持。
 

        "假设患者付得起钱,那判断一个人不适应氯胺酮治疗的标准又在哪儿?"—麻省总医院氯胺酮诊所主任克莉丝汀娜·库欣医生

 

        卡吕普索在网站上提到,他们有91%的治疗成功率。克林顿告诉STAT,卡吕普索可以为32种不同的健康问题提供氯胺酮,其中包括红斑狼疮及癌症引发的疼痛。当问到是否有证据支持在这些疾病中的应用,克林顿回复“当然有了,公司正在收集整理所有的数据准备发表。”
 

        在网站最上方,卡吕普索高调的宣传其199美元的基因检测,声称可以确定氯胺酮的“正确组合方式”。专家对此评论说,目前并没有证据支持基因检测在氯胺酮治疗方面能提供有效的信息。

 
克林顿说:“我们还在探索将基因检测应用于患者治疗的最佳方案。”
 

        很多诊所使用社交网络去接触患者。为了纪念预防自杀关注月,位于科罗拉多州的洛奇山身与心诊所发出推特,为粉丝提供特别优惠:患者完成第一疗程后,可以免费获得一次巩固治疗。
 

        有些患者即使不确定是否要选择氯胺酮,却因感觉受到压力而不得不去尝试。41岁的抑郁症患者艾丽莎·泰勒,在今年2月打电话给位于麻省阿克顿市的新英格兰心理健康中心,咨询氯胺酮治疗。
 

泰勒被几千美金的治疗费吓到,随即表示不感兴趣。
 

她说:“他们不想让我挂电话,她们说,你难道不想变好吗?”
 

        新英格兰心理健康中心表示,他们将筛选及预约患者的手续外包给了一家叫做诺雷根的第三方公司,这是一家氯胺酮诊所联盟。诺雷根医患服务部负责人,朱莉·拉瑟表示,他们只负责收集患者的基础信息,安排预约,正式筛选程序则由心理健康中心执行。
 

        STAT采访的所有医生都忙不迭地表示他们开具氯胺酮的目的不是为了赚大钱。副厂药在这些诊所能卖到350到1000美元不等。诊所负责人则说,这些费用的绝大部分都用来维持诊所的运营。
 

        绝大多数诊所在两到三周内提供一个疗程六次治疗,很多诊所还为感觉症状再次出现的患者提供“巩固治疗”。尚不清楚这些治疗是否有必要。根据APA对氯胺酮研究的审阅意见,针对长期使用,比如每月巩固治疗的疗效及风险的证据还十分有限。
 

        有些患者为负担治疗费用而连续几个月节衣缩食。有些人向朋友和家人寻求经济援助,或者动用存款。
 

        由于FDA没有批准氯胺酮治疗精神疾病,因此保险公司目前不会报销氯胺酮在抑郁症中的应用。埃替飞神经治疗中心的CEO雷文提到,联系他们的患者中,大约有40%因为费用问题而不会安排后续预约。一些批评意见指出,这种现象表明,高价格会加速医疗服务分配不均。
 

库欣说:“问题是,那些付不起治疗费用的患者,恰恰是最需要治疗帮助的人。”

 

 
— 维他命滴诊所网站截图
 

 

谁来负责约束控制氯胺酮?
 

管制这些江湖诊所需要什么措施?
 

        精神心理专家呼吁专业医师协会跟进APA的建议,为使用氯胺酮治疗精神疾病的医生提供诊疗建议,定制医生培训要求及患者筛选程序的大纲。
 

        APA同时强烈建议每一家诊所,根据目前可以获取的最佳证据制定诊疗方案。方案必须包含筛选患者及获取患者知情同意的每一个详细步骤;在治疗前,中及治疗后评估患者的身体及精神状态;对治疗中或治疗后出现的问题制定应对方案。
 

        另外提一点想法:可以建立一个数据库,收集每一个因精神疾病接受氯胺酮治疗的患者信息。这样能为短期及长期治疗效果提供更多证据。
 

        专家对FDA批准一项试验当中的治疗寄予希望。一旦药物批准,这就为使用剂量,治疗方案,以及治疗指征提供更明确的信息。同时有助于获得保险报销。如果保险公司参与进来,那筛选患者的过程将更严格,同时更多患者将能负担治疗费用。
 

        但以上提到的种种都并不能保证问题得到有效解决。医生依旧可以不按照指征将氯胺酮提供给患有其他疾病的患者。随着这类诊所日益增多,专家对短期内氯胺酮使用的标准化持有怀疑态度。
 

“谁来负责约束控制氯胺酮?”利伯曼问道。“除非真的发生点什么,不然没人会管他们的。”
 

翻译:Erafat
编辑:EON

 

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